特種設(shè)備規(guī)劃項目方案計劃安全使用資料文本記錄報告方案計劃表式匯總

1、/第三部分、特種設(shè)備安全使用記錄表式、特種設(shè)備開工告知書特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）:設(shè)備名稱設(shè)備制造單位 全稱許可證 編號設(shè)備安裝地點(diǎn)安裝日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證 編號許可證 有效期聯(lián)系人電話傳真地址由P編使用單位全稱聯(lián)系人電話傳真地址由P編（加蓋公章）施工單位:注1:告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2:告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。注3:按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加 蓋單位公章）。/、特種設(shè)備使用臺帳表序號車間內(nèi)部編號設(shè)備名稱使用證號登記日期檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期使

2、用情況變更情況/三、特種設(shè)備使用登記表（）、鍋爐注冊登記表使用單位印章:注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用證編號1注冊登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省市區(qū)（縣）法定代表人職務(wù)使用單位代碼（身份證號碼）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話鍋爐所在地點(diǎn)聯(lián)系電話鍋爐型號鍋爐種類1鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國制造日期1岀廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝竣工日期投用日期鍋爐結(jié)構(gòu)形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定岀力介質(zhì)岀口溫度加熱方式燃料種類鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方式水處理方式除氧方式岀渣方式消煙除塵方式單位司爐數(shù)量水質(zhì)人員數(shù)量主要安全

3、附件及附屬設(shè)備、水處理設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報告編號下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設(shè)備變動方式變動主要項目設(shè)備變動日期變動承擔(dān)單位承擔(dān)單位代碼（二）、壓力容器注冊登記表注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號使用登記證編號1注冊登記人員使用單位使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話容器名稱容器類別容器分類設(shè)計單位設(shè)計單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造單位制造單位組織機(jī)構(gòu)代碼制造國1制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機(jī)構(gòu)代碼安裝單位安裝單位組織機(jī)構(gòu)代碼-安裝竣工日期投用日期所在車

4、間分廠容器內(nèi)徑簡體材料封頭材料內(nèi)襯材料夾套材料簡體厚度封頭厚度內(nèi)襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量內(nèi)件重量充裝重量有無保溫絕熱殼程設(shè)計壓力殼程設(shè)計溫度殼程最咼壓力管程設(shè)計壓力管程設(shè)計溫度管程最高壓力夾套設(shè)計壓力夾套設(shè)計溫度夾套最高壓力殼程介質(zhì)管程介質(zhì)夾套介質(zhì)氧艙照明氧艙空調(diào)電機(jī)氧艙測氧方式罐車牌號罐車結(jié)構(gòu)型式罐車底盤號碼產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼安全附件及有關(guān)裝置名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家安全閥液位計檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問題安全狀況等級檢命驗(yàn)報告編號下次檢檢驗(yàn)日期事故類別事俸故發(fā)生日期事故處理設(shè)備變更方式變藝更主要項目設(shè)備變更日期變更承擔(dān)單位承擔(dān)單位組織機(jī)構(gòu)代碼（三）、機(jī)電類特種

5、設(shè)備注冊登記表注冊登記機(jī)構(gòu)注冊登記日期設(shè)備注冊代碼更新日期單位內(nèi)部編號廠內(nèi)牌照編號注冊登記人員產(chǎn)權(quán)單位產(chǎn)權(quán)單位代碼產(chǎn)權(quán)單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼法定代表人管理負(fù)責(zé)人1聯(lián)系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省市區(qū)（縣）郵政編碼安全管理部門安全管理人員1聯(lián)系電話設(shè)備使用地點(diǎn)省市區(qū)（縣）操作人員設(shè)備類別設(shè)備名稱1設(shè)備型號設(shè)計單位設(shè)計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯(lián)系電話制造年月岀廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話土建施工單位開始施工日期土建驗(yàn)收單位竣工驗(yàn)收日期驗(yàn)收檢驗(yàn)單位驗(yàn)收報告編號投用日期維保周期周大修周期月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書編

6、號維保負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話設(shè)備主要性能參數(shù)檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)單位代碼檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)類別主要問題檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)報告編號下次檢驗(yàn)日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結(jié)果設(shè)備變動方式變動主要項目設(shè)備變動日期變動承擔(dān)單位承擔(dān)單位代碼（使用單位印章）登記表編號:四、特種設(shè)備使用登記申請書質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）：職務(wù):電話:因生產(chǎn)（生活）需要，新增型設(shè)備臺，已于年 月 日由單位安裝完畢。設(shè)備在安裝過程經(jīng) 監(jiān)督檢驗(yàn)合格。因此向你局申請辦理使用登記。單位印章五、特種設(shè)備變更登記申報表質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱

7、）：職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備使用情況變化，現(xiàn)特向你局申請辦理特種設(shè) 備變更登記。附：需要辦理變更登記的特種設(shè)備使用臺帳單位印章六、特種設(shè)備停用、報廢（拆除）報告大豐質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局：我單位下列特種設(shè)備自年 月 日起報停、報廢、拆除，清單如下。序號設(shè)備名稱單位內(nèi)部編號型號出廠編號使用登記證號備注12345678910我單位做出如下承諾:1、對停用特種設(shè)備做好封存工作，在停用期間絕不使用。在重新啟用前，我單位將自覺提前1個月向特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)申請檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)合格，持檢驗(yàn)報告到 當(dāng)?shù)刭|(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請啟用，領(lǐng)回使用登記證后，再投入使用。2、對報廢設(shè)備嚴(yán)格按要求做好解體工作，確保不能再投入使用

8、。3、對拆除設(shè)備，如需要重新安裝使用，自覺請有資質(zhì)安裝單位進(jìn)行安裝，辦理告知手續(xù)，經(jīng)監(jiān)督檢驗(yàn)合格，重新辦理使用登記后，再投入使用。特此報告。經(jīng)辦人:聯(lián)系電話:負(fù)責(zé)人簽字:申請單位（公章）：年 月注：1、本報告共三份，監(jiān)察機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位各執(zhí)一份。2、本表不夠填寫可另附清單。七、特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申報表特種設(shè)備安全監(jiān)督檢驗(yàn)研究院:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）：職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備安全檢驗(yàn)合格到期，現(xiàn)特向你院申請辦理特種設(shè)備安全定期檢驗(yàn)。附：需要辦理定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備使用臺帳單位印章八、特種設(shè)備延期檢驗(yàn)審批表/質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）

9、業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）：職務(wù):電話:（何種理由），附表所列特種設(shè)備不能按期進(jìn)行安全檢驗(yàn)，現(xiàn)特向你局申請延期（時限多少天）辦 理特種設(shè)備安全檢驗(yàn)，請批復(fù)。附：需要辦理延期檢驗(yàn)的特種設(shè)備使用臺帳單位印章以下由審批機(jī)關(guān)填寫 審批意見:（審批機(jī)構(gòu)印章）審批日期:九、特種設(shè)備作業(yè)人員臺帳表序 號姓名性別4-JLr 亠 岡位證號發(fā)證日期有效截止日期質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局:我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號:地址:郵編:電話:法定代表人（名稱）：職務(wù):電話:因附表所列特種設(shè)備作業(yè)人員需要辦理取（換）證手續(xù)，現(xiàn)特向 你局申請辦理特種設(shè)備作業(yè)人員考核。附：需要辦理考核的特種設(shè)備作業(yè)人員臺

10、帳單位印章、特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請表/申請人姓名性別照片文化程度郵政編碼通訊地址身份證號聯(lián)系電話申請考核 作業(yè)種類申請考核 作業(yè)項目證書編號發(fā)證日期用人單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電 話工作簡歷培訓(xùn)情況用人單位 意見（注）（公章）年月日復(fù)審材料特種設(shè)備作業(yè)人員證（原件）； 一寸照片2張；身份證復(fù)印件一張；聲明：本人對所填寫的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù) 責(zé)。申請人（簽字）：日期：（單位名稱）特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作責(zé)任書注：用人單位應(yīng)明確申請人身體狀況能夠適應(yīng)所申請考核作業(yè)項目的需要，經(jīng)過安 全教育和培訓(xùn)，有無違規(guī)、違法等不良記錄。一、事故控制指標(biāo)加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理工作，本單位無重傷以上特

11、種設(shè)備安全生產(chǎn)傷 亡事故，無同等責(zé)任以上特種設(shè)備安全責(zé)任事故。二、工作目標(biāo)任務(wù)1、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)班子全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，法人代表親自抓、負(fù)總責(zé),嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“一票否決制”。2、認(rèn)真組織開展事故隱患自查活動，突出抓好重點(diǎn)設(shè)備和場所的安全檢查；建立健全重大隱患和重點(diǎn)監(jiān)控制度， 事故隱患按期整改率和重點(diǎn) 設(shè)備監(jiān)控率100%3、落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項規(guī)章制度。全面推進(jìn)特種設(shè)備安全管理標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)管理水平。4、深入開展安全生產(chǎn)宣傳教育活動。認(rèn)真組織宣傳教育活動，不斷提高全單位的安全生產(chǎn)意識和安全防范能力。5、加強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，推進(jìn)應(yīng)急救援和安全生產(chǎn)科技進(jìn)步。

12、健全完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，加強(qiáng)應(yīng)急隊伍和救援能力 建設(shè)；強(qiáng)化預(yù)案管理，制定應(yīng)急救援預(yù)案并按時進(jìn)行年度演練。6、嚴(yán)格執(zhí)行事故報告制度，按照“四不放過”原則，嚴(yán)肅查處事故,事故按期整改率和責(zé)任追究到位率達(dá)100%7、建立健全本單位內(nèi)特種設(shè)備和作業(yè)人員檔案臺帳，按期申報辦理特種設(shè)備定期檢驗(yàn)和作業(yè)人員考核。8、按要求參加安全生產(chǎn)會議，及時報告安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況。 法人代表：安全管理負(fù)責(zé)人：日期：三、特種設(shè)備安全管理例會臺帳/序號會議名稱時間地點(diǎn)召集人會議名稱:四、特種設(shè)備安全管理會議簽到表/序號姓名所在部門職務(wù)聯(lián)系電話六、特種設(shè)備安全管理收文臺帳/序號文件名稱發(fā)文部門時間收文人/七

13、、特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄序號車間單位內(nèi) 咅E編號設(shè)備名稱岀廠編號使用證編號首次檢驗(yàn) 日期使用狀態(tài)下次檢驗(yàn)日期（未到檢驗(yàn)周期的寫首次檢驗(yàn) 周期；已經(jīng)檢測的，把下次檢測日期填上； 延期檢測的，把延期檢測的日期寫上）備注注：我縣企業(yè)特種設(shè)備主要為鍋爐、壓力容器、場內(nèi)機(jī)動車輛（叉車）、起重機(jī)械（簡易升降機(jī)、電動葫蘆）等。，八、特種設(shè)備定期自行檢查記錄表檢查時間:序 號車間內(nèi)部編號設(shè)備名稱出廠編號使用證編號下次檢驗(yàn)日期設(shè)備情況（存在問題）注：企業(yè)特種設(shè)備主要為鍋爐、壓力容器、場內(nèi)機(jī)動車輛（叉車）、起重機(jī)械（簡易升降機(jī)、電動葫蘆）等。/檢查項目檢查項目編號檢杳內(nèi)容作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員是否具有有效證件登記及

14、 檢驗(yàn)標(biāo)志2是否有使用登記證，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)安全附件及安 全保護(hù)裝置3液位（面）計疋否有最高、最低安全液位 標(biāo)記，液位是否顯示清楚并能被作業(yè)人員 正確監(jiān)視4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報告和鉛封標(biāo) 記，或者水封管是否被堵塞5壓力表是否有有效的檢定證書或標(biāo)記6溫度計是否有有效的檢定證書或標(biāo)記7儀器儀表顯示參數(shù)是否與液位計、 壓力表、 溫度計致8是否按規(guī)定裝有相關(guān)保護(hù)裝置和報警裝置運(yùn)行參數(shù)9水位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時填寫運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際 相符本體、閥門、管道狀況11是否發(fā)現(xiàn)漏氣、漏水現(xiàn)象12是否有肉眼可見的損壞（含爐墻）水（介）質(zhì) 處理13是否按規(guī)定配備水處理設(shè)備或進(jìn)行鍋內(nèi)

15、水 處理14是否有水（介）質(zhì)化驗(yàn)記錄其它15是否存在常壓鍋爐承壓使用或者使用土鍋 爐等情況類別鍋爐九、特種設(shè)備使用單位 鍋爐自行檢查項目表 （至少每個月1次）檢查項目檢查項目編號檢杳內(nèi)容作業(yè)人員1在崗作業(yè)人員（含帶壓密封作業(yè)人員）是 否按規(guī)定具有有效證件登記及檢驗(yàn)標(biāo) 志2是否有使用登記證，或檢驗(yàn)合格標(biāo)志是否 在檢驗(yàn)有效期內(nèi)安全附件和保 護(hù)裝置3液位計是否有最高、最低安全液位標(biāo)記， 液位是否顯示清楚并被能作業(yè)人員正確監(jiān) 視4安全閥是否有有效的校驗(yàn)報告和鉛封標(biāo)記5壓力表是否有有效的檢定證書或標(biāo)記6溫度計是否有有效的檢定證書或標(biāo)記7快開門式壓力容器是否有快開門連鎖保護(hù) 裝置8儀器儀表顯示參數(shù)是否與液

16、位計、 壓力表、 溫度計致運(yùn)行參數(shù)9液位、壓力、溫度是否在允許范圍內(nèi)10是否及時填寫運(yùn)行記錄，記錄是否與實(shí)際 符合本體、閥門狀 況11是否存在介質(zhì)泄漏現(xiàn)象12設(shè)備的本體是否有肉眼可見的變形類別壓力 容器、特種設(shè)備使用單位 壓力容器自行檢查檢查項目表（至少每個月 1次）、特種設(shè)備使用單位 場（廠）內(nèi)機(jī)動車輛自行檢查項目表類別檢查項目檢查項目編號檢杳內(nèi)容場（廠） 內(nèi) 機(jī) 動 車 輛作業(yè)人員1現(xiàn)場作業(yè)人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格證，是否在有效期內(nèi)使 用；是否取得有效牌照設(shè)備狀況3車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否靈活4車輛及掛車是否有彼此獨(dú)立的行車、駐車制 動系統(tǒng)5車輛的照明系統(tǒng)是否正常6易燃、易

17、爆車輛是否備有消防器材，并噴有 禁止煙火字樣、特種設(shè)備使用單位起重機(jī)械使用情況自行檢查項目表 （每月1次）類別檢查項目檢查項目編號檢杳內(nèi)容起 重 機(jī) 械作業(yè)人員1現(xiàn)場司機(jī)、司索和指揮人員是否具有有效證件合格標(biāo)志2是否有安全檢驗(yàn)合格標(biāo)志并按規(guī)定固定在顯著位 置，是否在檢驗(yàn)有效期內(nèi)，是否有必要的使用注意 事項提示牌安全裝置3是否有制動、緩沖、防風(fēng)等安全保護(hù)裝置以及載荷、 力矩、位置、幅度等相關(guān)限制器，制動器、限制器 是否有效工作4運(yùn)行警示鈴、緊急制動、電源總開關(guān)是否有效維保狀況5是否有日常維護(hù)保養(yǎng)記錄6維保記錄中是否記載吊鉤、鋼絲繩、主要受力件的 檢杳內(nèi)容/、特種設(shè)備安全附件臺帳登記日期： 年 月

18、曰序號附件名稱型號規(guī)格出廠編號制造廠家使用狀態(tài)安裝位置下次檢驗(yàn)日期備注/四、特種設(shè)備運(yùn)行記錄表時間段值班人設(shè)備名稱狀況發(fā)現(xiàn)的問題（可附詳細(xì)記錄）五、特種設(shè)備交接班記錄表設(shè)備名稱:交班人接班人交接班時間設(shè)備狀況崗位名稱六、特種設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表設(shè)備名稱:序號時間維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)問題維保單位七、特種設(shè)備重點(diǎn)監(jiān)控臺帳序號設(shè)備名稱責(zé)任人管理人員檢驗(yàn)合格有效期八、特種設(shè)備事故隱患登記臺帳序號隱患名稱發(fā)現(xiàn)時間整改期限整改責(zé)任人九、特種設(shè)備事故隱患自查報表使用單位名稱（蓋章）聯(lián)系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道序號自查項目鍋爐壓力容器電梯起重機(jī)械場內(nèi)機(jī)動車輛整改計劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數(shù)量2注冊登記數(shù)量3未注冊登記數(shù)量4檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量5超期未檢數(shù)量6安全附件（