2021病歷書(shū)寫規(guī)范

1、2021最新病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)病歷就是醫(yī)生為病人在檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄?？赡涝?我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中，對(duì)于病歷的書(shū)寫有著怎樣的標(biāo)準(zhǔn)呢？ 2021年對(duì)于病歷的書(shū)寫 有哪些最新的規(guī)定呢？今天法律快車小編就與大家介紹下今年病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)，一起來(lái)了解下吧！2021最新病歷書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)第一章根本要求第一條病歷就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總與，包括門急診病歷與住院病歷。第二條病歷書(shū)寫就是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù) 理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、

2、標(biāo)準(zhǔn)。第四條病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán) 或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫與無(wú)正式中文譯名的病癥、體 征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書(shū)寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰,表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順, 標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、 可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字 跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

3、員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷 ,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人 員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。第九條病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期與時(shí)間 ,采用 24 小時(shí)制記錄。 第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) ,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情 同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí) ,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 ;患者因病無(wú)法簽 字時(shí) ,應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 ;為搶救患者 ,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字 的情況下 ,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的 ,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親 屬 ,由

4、患者近親屬簽署知情同意書(shū) ,并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法 簽署同意書(shū)的 ,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章門 急 診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十一條 門急診病歷內(nèi)容包括門 急診病歷首頁(yè) 門 急診手冊(cè)封面 、病歷記 錄、化驗(yàn)單 檢驗(yàn)報(bào)告 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門 急 診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、 婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò) 敏史等工程。第十三條門 急 診病歷記錄分為初診病歷記錄與復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病

5、史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征與輔助檢查結(jié)果 ,診斷及治療意見(jiàn)與醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢 查與輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)與醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門 急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄就是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化與診療措施 ,記錄簡(jiǎn)明扼要 ,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí) , 應(yīng)當(dāng)書(shū)寫搶救記錄。門 急 診搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括

6、住院病案首頁(yè)、 入院記錄、病程記錄、 手術(shù)同意書(shū)、 麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查 特殊治療 同意書(shū)、病危 重 通知書(shū)、 醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄就是指患者入院后 ,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查 獲得有關(guān)資料 ,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨?次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成 ;24 小時(shí)內(nèi)入 出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡 后 24 小時(shí)內(nèi)完成。

7、第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。一患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。二主訴就是指促使患者就診的主要病癥 或體征 及持續(xù)時(shí)間。三現(xiàn)病史就是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴隨病癥、 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、 睡眠與飲食等一般情況的變化 ,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性 或陰性資料等。1。發(fā)病情況 :記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘 因。2。主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況 :按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解

8、或加劇因素 ,以及演變開(kāi)展情況。3。伴隨病癥 :記錄伴隨病癥 ,描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 :記錄患者發(fā)病后到入院前 ,在院內(nèi)、外接受檢查與 治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。 對(duì)患者提供的藥名、 診斷與手術(shù)名稱需加引號(hào) “以示區(qū)別。5。發(fā)病以來(lái)一般情況 :簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、 體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、 但仍需治療的其她疾病情況 ,可在現(xiàn)病史后另起一段 予以記錄。四既往史就是指患者過(guò)去的健康與疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。五個(gè)人史 ,婚育史、月經(jīng)史

9、,家族史。1。個(gè)人史 :記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 ,生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好 ,職業(yè) 與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,有無(wú)冶游史。2?；橛贰⒃陆?jīng)史 :婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性 患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間 或閉經(jīng)年齡 ,月經(jīng)量、 痛經(jīng)及生育等情況。3。家族史 : 父母、兄弟、姐妹健康狀況 ,有無(wú)與患者類似疾病 , 有無(wú)家族遺傳傾向 的疾病。六體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況 ,皮膚、粘膜 ,全身淺表淋巴結(jié) ,頭部及其器官 ,頸部 ,胸部 胸廓、肺部、心臟、 血管,腹部肝、脾等

10、 ,直腸肛門,外生殖器 ,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等。七?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。八輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按 檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 ,如系在其她醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 ,應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及 檢查號(hào)。九初步診斷就是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 ,綜合分析所作出的診斷。如 初步診斷為多項(xiàng)時(shí) ,應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。十書(shū)寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或?qū)掖稳朐河涗?,就是指患者因同一種疾病再次或?qū)掖巫∪胪?醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴就是記錄患者本次入院 的主要病癥 或體征 及持續(xù)時(shí)間 ;現(xiàn)病

11、史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療 經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ,然后再書(shū)寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院缺乏 24小時(shí)出院的 ,可以書(shū)寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 內(nèi)容包 括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診 斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑 ,醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院缺乏 24小時(shí)死亡的 ,可以書(shū)寫 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過(guò) 搶救經(jīng)過(guò) 、死亡原因、死亡診斷 ,醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄就是指繼入院記錄之后 ,對(duì)患者病情與診療過(guò)程所進(jìn)行的 連續(xù)

12、性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上 級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑 更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容一首次病程記錄就是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程 記錄,應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 、診療方案等。1。病例特點(diǎn) :應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查與輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納與整理 后寫出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與具有鑒別診斷意義的陰性病癥與體征等。2。擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 : 根據(jù)病例特點(diǎn) ,提出初步診

13、斷與診斷依據(jù) ; 對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析 ;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3。診療方案 :提出具體的檢查及治療措施安排。二日常病程記錄就是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫 ,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫 ,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書(shū)寫日常病程記錄時(shí) ,首先標(biāo)明記錄時(shí)間 ,另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根 據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫病程記錄 ,每天至少 1 次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者 , 至少 2 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者 ,至少 3 天記錄一次病程記錄。三上級(jí)醫(yī)師查房記錄就是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、

14、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補(bǔ)充的病史與體征、 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情與診療情況確定 ,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的 姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析與診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析與診療意見(jiàn)等。四疑難病例討論記錄就是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資 格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容 包括討論日

15、期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小 結(jié)意見(jiàn)等。五交接班記錄就是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 ,交班醫(yī)師與接班醫(yī)師分別 對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū) 寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交接班記錄的內(nèi)容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。六轉(zhuǎn)科記錄就是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí) ,經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收 后,由轉(zhuǎn)出科室與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄與轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記 錄由轉(zhuǎn)出

16、科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫完成 緊急情況除外 ;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室 醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室 ,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、 目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。七階段小結(jié)就是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng) ,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總 結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期 ,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。八搶救記錄就是指患者病情危重 , 采取搶救措施時(shí)作的記

17、錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫病歷的 ,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ,并加以注 明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技 術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九有創(chuàng)診療操作記錄就是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性 操作 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫。內(nèi)容包括操 作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況 ,記錄過(guò)程就是否順利、有無(wú)不 良反響 ,術(shù)后本卷須知及就是否向患者說(shuō)明 ,操作醫(yī)師簽名。十會(huì)診記錄 含會(huì)診意見(jiàn) 就是指患者在住院期間需要其她科室或者其她醫(yī)療 機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí) ,分別由申請(qǐng)醫(yī)師與

18、會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫。內(nèi) 容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄與會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療 情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由與目的 ,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診 醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48 小時(shí)內(nèi)完成 ,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng) ,并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診 醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng) 在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。十一 術(shù)前小結(jié)就是指在患者手術(shù)前 ,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容 包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱與方式、擬施

19、麻醉方式、注意 事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查瞧患者相關(guān)情況等。十二 術(shù)前討論記錄就是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下 ,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式與術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論 者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的 簽名等。十三 麻醉術(shù)前訪視記錄就是指在麻醉實(shí)施前 ,由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè) ,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性 別、年齡、科別、病案號(hào) ,患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、 擬行手術(shù)方

20、式、 擬行麻醉方式、 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、 術(shù)前麻醉醫(yī)囑、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。十四麻醉記錄就是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記 錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫 ,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié) 束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù) 起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。十五手術(shù)記錄就是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn) 及處理等情況的特殊記錄 ,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫 時(shí) ,應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)

21、另頁(yè)書(shū)寫 ,內(nèi)容包括一般工程 患者姓名、性別、 科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào) 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十六 手術(shù)平安核查記錄就是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前與病人離室前 ,共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 ,輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血 量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。十七 手術(shù)清點(diǎn)記錄就是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等 的記錄 ,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)

22、記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械與敷料數(shù)量 的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士與手術(shù)器械護(hù)士簽名等。十八 術(shù)后首次病程記錄就是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記 錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處 理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。十九 麻醉術(shù)后訪視記錄就是指麻醉實(shí)施后 ,由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情 況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè) ,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、 性別、年齡、科別、病案號(hào) ,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、 就是否拔除氣管插管等 ,如有特殊情況應(yīng)

23、詳細(xì)記錄 ,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二十 出院記錄就是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容主要包括入院日期、 出院日期、 入院情況、 入院診斷、 診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。二十一 死亡記錄就是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療與搶救經(jīng)過(guò)的記錄 應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過(guò) 重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò) 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死 亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。二十二 死亡病例討論記錄就是指在患者死亡一周內(nèi) ,由科主任或具有副主任醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)

24、師主持 ,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容 包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小 結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。二十三 病重 病?；颊咦o(hù)理記錄就是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與病情對(duì)病重病危患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重 病危 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理 特點(diǎn)書(shū)寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 、床位號(hào)、頁(yè)碼、記 錄日期與時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施與效果、 護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書(shū)就是指手術(shù)前 ,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情 況,并由患者簽署就是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括

25、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中 或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者簽名第二十四條 麻醉同意書(shū)就是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情 況 ,并由患者簽署就是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。 內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年齡、 病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式 ,患者根底疾病及可能對(duì)麻 醉產(chǎn)生影響的特殊情況 ,麻醉中擬行的有創(chuàng)操作與監(jiān)測(cè) ,麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥 及意外情況 ,患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)就是指輸血前 ,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相 關(guān)情況 ,并由患者簽署就是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

26、輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患 者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān) 檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填 寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)就是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前 , 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況 ,并由患者簽署就是否同意檢 查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危重通知書(shū)就是指因患者病情危、 重時(shí) ,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情 ,并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、 科別 ,目前診斷及病情危重情況 ,患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份 ,一份交 患方保存 ,另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑就是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī) 囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) 或病案