肺炎鏈球菌對(duì)抗生素耐藥性的研究

1、    肺炎鏈球菌對(duì)抗生素耐藥性的研究        【摘要】目的研究80年代中期和90年代中期肺炎鏈球菌（Sp）對(duì)抗生素耐藥性的變化。方法采用瓊脂稀釋法檢測(cè)80年代中期49株和90年代中期33株Sp對(duì)12種抗生素的敏感水平。結(jié)果Sp對(duì)青霉素的耐藥率由80年代中期的6%升至90年代中期的21%，對(duì)頭孢呋新、頭孢噻肟和亞胺培南的耐藥率由0分別升至15%、9%和12%。對(duì)紅霉素的耐藥率變化最明顯，由2%升至79%。耐青霉素Sp可對(duì)頭孢呋新、頭孢噻肟、亞胺培南交叉耐藥。90年代中期

2、Sp較80年代中期耐藥種類(lèi)增多，在耐藥模式上表現(xiàn)為80年代中期Sp以耐四環(huán)素和耐四環(huán)素/氯霉素為主，90年代中期的主要耐藥模式除上述兩種抗生素外還耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。結(jié)論本組實(shí)驗(yàn)對(duì)象所及范圍內(nèi)，90年代中期Sp對(duì)青霉素、頭孢呋新、頭孢噻肟、亞胺培南和紅霉素等抗生素的耐藥性較80年代中期明顯增加，提示臨床應(yīng)合理使用抗生素。【關(guān)鍵詞】鏈球菌，肺炎抗藥性，微生物抗生素類(lèi) Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae: a comparison between the middle of 1980s and 1990sLI Jie， YANG

3、 Yonghong， YU Sangjie， et al. Beijing Childrens Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences， Beijing 100045【Abstract】ObjectiveTo study the antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae (Sp) in 1983-1985 and 1995-1997.MethodsThe authors compared the susceptibility of Sp to an

4、tibiotics in 1983-1985 (49 isolates recovered from normally sterile body sites ) and 1995-1997 (33 isolates recovered from nasopharyngeal swabs， CSF and ear drainage of inpatients) with agar dilution.ResultsPenicillin-resistant Sp increased significantly from 6% in 1983-1985 to 21% in 1995-1997. The

5、 resistance of Sp to cefuroxime， cefotaxime， imipenem increased from 0 to 15%， 9% and 12%， respectively. Erythromycin-resistant Sp increased significantly from 2% to 79%. The categories of resistance increased in 1995-1997 compared to the period 1983-1985. Some penicillin-resistant Sp were resistant

6、 to cefuroxime， cefotaxime and imipenem simultaneously. The main patterns in 1983-1985 were tetracycline and tetracycline/chloramphenicol; in 1995-1997 erythromycin， clarithromycin， clindamycin were added to the main patterns.ConclusionThe antimicrobial resistance of Sp to penicillin， cefuroxime， ce

7、fotaxime， imipenem， erythromycin etc. had increased in 1995 - 1997 as compared to 1983-1985 within the scope of this study. Rational use of antibiotics should be emphasized.【Key words】Streptococcus pneumoniaeDrug resistance， microbialAntibiotics肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae， Sp)是人類(lèi)呼吸道感染的主要致病菌，也是兒科最

8、常見(jiàn)的病原菌。本研究用標(biāo)準(zhǔn)藥敏試驗(yàn)方法瓊脂稀釋法檢測(cè)了80年代中期49株和90年代中期33株Sp對(duì)12種抗生素的敏感水平，比較其耐藥性變化。材料與方法一、菌株來(lái)源180年代中期Sp：購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所菌種室，為19831985年Sp，共49株，其中8株(16%)來(lái)自血液，17株(35%)來(lái)自腦脊液，24株(49%)來(lái)自中耳引流液。290年代中期Sp：北京兒童醫(yī)院19951997年就診化膿性中耳炎患兒及住院肺炎、腦膜炎患兒臨床標(biāo)本分離所得，共33株。19株(58%)來(lái)自肺炎患兒咽分泌物，3株(9%)來(lái)自腦膜炎患兒的腦脊液，11株(33%)來(lái)自中耳炎患兒中耳引流液。3標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC496

9、19：美國(guó)疾病控制中心贈(zèng)送。二、抗生素標(biāo)準(zhǔn)品包括青霉素、頭孢呋新、頭孢噻肟、亞胺培南、紅霉素、克拉霉素、氯林可霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、氯霉素、利福平和萬(wàn)古霉素，共12種。購(gòu)自中國(guó)藥品生物制品檢定所。三、方法瓊脂稀釋法。操作按NCCLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行，步驟如下。1準(zhǔn)備含抗生素的培養(yǎng)基：按各抗生素對(duì)Sp的平均抑制濃度(MIC)敏感性分類(lèi)界值設(shè)計(jì)抗生素的濃度。稱(chēng)取抗生素進(jìn)行倍比稀釋?zhuān)瑢⑾♂屢旱谷肱囵B(yǎng)皿，并加入50馬來(lái)酰肼(MH)羊血培養(yǎng)基，使培養(yǎng)基和抗生素溶液充分混合，厚度達(dá)34 cm，在室溫下凝固并且表面干燥后可以使用。2準(zhǔn)備接種物：取新鮮Sp加到MH肉湯中，調(diào)菌液濃度與0.5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)濁度相

10、等，用MH肉湯按1:10的比例稀釋?zhuān)囵B(yǎng)基上每個(gè)接種點(diǎn)約有Sp 104 CFU。稀釋好的懸液應(yīng)在15分鐘之內(nèi)接種。3接種：取菌液100 l加至接種器相應(yīng)的孔中，在培養(yǎng)皿上做標(biāo)記以定位接種物。用接種器將菌液加至培養(yǎng)基表面。首先接種生長(zhǎng)對(duì)照培養(yǎng)基(沒(méi)加任何抗生素)，每一種抗生素培養(yǎng)基從低濃度開(kāi)始接種，依次接種完。最后再接種一個(gè)生長(zhǎng)對(duì)照培養(yǎng)基。4孵育：在35含5%CO2的孵箱中培養(yǎng)1620小時(shí)。5結(jié)果判斷：細(xì)菌生長(zhǎng)完全被抑制時(shí)的抗生素的最小濃度為MIC，忽略由接種物造成的單個(gè)菌落和輕微的模糊。四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)具有顯著性差異。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SYSTAT統(tǒng)計(jì)軟件處理。結(jié)果一、

11、80年代中期和90年代中期Sp耐藥率變化本研究將抗生素耐藥定義為敏感性降低（包括中度耐藥和高度耐藥）1。不同年代Sp對(duì)各抗生素的耐藥情況見(jiàn)表1。表1Sp對(duì)抗生素耐藥情況在80年代和90年代中期的表現(xiàn)抗生素80年代中期菌株數(shù)(百分比，%)90年代中期菌株數(shù)(百分比，%)P值SIRSIR青霉素463(6)0264(12)3(9)0.041頭孢呋新4900282(6)3(9)0.005頭孢噻肟4900302(6)1(3)0.032亞胺培南4900292(6)2(6)0.012紅霉素481(2)072(6)24(73)0.000克拉霉素481(2)08025(76)0.000氯林可霉素472(4)01

12、01(3)22(67)0.000四環(huán)素2047(96)2031(94)0.683復(fù)方新諾明329(18)8(16)717(52)9(27)0.000氯霉素23-26(53)21-11(33)0.099利福平49003201(3)萬(wàn)古霉素49003300注：“-”表示無(wú)此分類(lèi)；S=敏感，I=中度耐藥，R=高度耐藥，下同90年代中期Sp對(duì)青霉素的耐藥率較80年代中期明顯升高，由6%上升至21%，對(duì)頭孢呋新，頭孢噻肟，亞胺培南，紅霉素，克拉霉素，氯林可霉素，復(fù)方新諾明的耐藥率亦較80年代中期顯著升高。其中紅霉素的耐藥率變化最大，由80年代中期的2%升至90年代中期的79%。四環(huán)素在兩個(gè)年代耐藥率均達(dá)

13、90%以上。氯霉素耐藥率90年代中期較80年代中期有所下降。利福平在兩個(gè)年代均敏感，很少出現(xiàn)耐藥。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素Sp。二、Sp對(duì)青霉素和其它-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的交叉耐藥情況本實(shí)驗(yàn)共發(fā)現(xiàn)10株Sp對(duì)青霉素耐藥，其中中度耐藥菌7株，高度耐藥菌3株。青霉素中度耐藥菌有2株對(duì)頭孢呋新亦中度耐藥，對(duì)頭孢噻肟和亞胺培南均敏感。青霉素高度耐藥菌對(duì)頭孢呋新均高度耐藥，1株對(duì)頭孢噻肟高度耐藥，2株對(duì)亞胺培南高度耐藥，(表2)。表210株青霉素耐藥菌的敏感情況在頭孢膚新、頭孢噻肟和亞胺培南的表現(xiàn)(株數(shù))青霉素耐藥菌株數(shù)頭孢呋新頭孢噻肟亞胺培南SIRSIRSIRI7520700700R3003021012三、Sp的

14、多重耐藥情況將多重耐藥定義為對(duì)兩類(lèi)或兩類(lèi)以上抗生素耐藥1。本實(shí)驗(yàn)主要包括五類(lèi)抗生素：-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、頭孢呋新、頭孢噻肟和亞胺培南）；大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素、克拉霉素和氯林可霉素）；復(fù)方新諾明；四環(huán)素；氯霉素。80年代中期和90年代中期肺炎鏈球菌的多重耐藥情況見(jiàn)表3，耐藥模式見(jiàn)表4。 表3青霉素敏感菌和耐藥菌在80年代中期和90年代中期的多重耐藥情況耐抗生素?cái)?shù)量80年代中期(n=49)90年代中期(n=33)PSPPRPPSPPRP020101120302260403621214016350003注：PSP表示青霉素敏感肺炎鏈球菌；PRP表示青霉素耐藥肺炎鏈球菌表4Sp的主要耐藥模式在80年代中

15、期和90年代中期分布情況耐藥模式80年代株數(shù)90年代株數(shù)Tet133Tet/Chl151Tet/Sxt72Tet/Chl/Sxt60Tet/Sxt/Ery/Cla11Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli010Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Chl06Pen/Tet/Chl20Pen/Tet/Chl/Sxt10Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli01Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm01Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Chl02Pen/Tet/Sxt/Ery/Cla/Cli/Cxm/Ctx/Imp/Rif01注：Te

16、t=四環(huán)素，Chl=氯霉素，Sxt=復(fù)方新諾明，Ery=紅霉素，Cla=克拉霉素，Cli=氯林可霉素，Pen=青霉素，Cxm=頭孢膚新，Ctx=頭孢噻肟，Imp=亞胺培南，Rif=利福平 本實(shí)驗(yàn)82株Sp，對(duì)所有檢測(cè)的抗生素敏感的有3株(4%)，其中80年代中期2株，90年代中期1株。80年代中期Sp以耐1種或2種抗生素為主，有35株(71%)為多重耐藥菌，90年代中期Sp以耐3種及3種以上抗生素為主，有29株(88%)為多重耐藥菌。10株耐青霉素Sp均多重耐藥。在耐藥模式上表現(xiàn)為80年代中期Sp以耐四環(huán)素和耐四環(huán)素或氯霉素為主，占57%，90年代中期以耐四環(huán)素、復(fù)方新諾明、紅霉素、克拉霉素、

17、氯林可霉素和耐四環(huán)素或復(fù)方新諾明、紅霉素、克拉霉素、氯林可霉素、氯霉素為主，占49%。討論一、Sp對(duì)抗生素耐藥的總體情況本組資料80年代中期Sp對(duì)青霉素的耐藥率為6%，在世界上處于較低水平。90年代中期Sp對(duì)青霉素的耐藥率為21%，對(duì)頭孢膚新、頭孢噻肟、亞胺培南的耐藥率分別為15%、9%和12%，在世界上處于中等水平。本組結(jié)果的一個(gè)顯著特點(diǎn)是Sp對(duì)非-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的高耐藥率，對(duì)四環(huán)素、復(fù)方新諾明、氯霉素、紅霉素的耐藥率有些高于國(guó)外報(bào)道，尤其是對(duì)紅霉素的耐藥率上升較快。例如，美國(guó)1994年Sp對(duì)氯霉素耐藥率為12%，紅霉素為10%，四環(huán)素為12%，復(fù)方新諾明為19%2。二、Sp多重耐藥問(wèn)題目前

18、，多重耐藥Sp在世界各地均有發(fā)現(xiàn)3。本實(shí)驗(yàn)亦表明Sp對(duì)抗生素多重耐藥情況80年代中期較90年代中期有所加重。本實(shí)驗(yàn)80年代中期和90年代中期Sp的主要耐藥模式既有相似之處，又有明顯不同。主要耐藥模式均包括四環(huán)素，復(fù)方新諾明或氯霉素，與上述抗生素在兩個(gè)年代的耐藥率較高有關(guān)。90年代中期Sp對(duì)紅霉素、克拉霉素、氯林可霉素的耐藥率顯著上升，因此，90年代中期Sp的主要耐藥模式除上述三種抗生素外，又增加了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。三、Sp對(duì)抗生素耐藥的影響因素Sp的高耐藥率在某種程度上與頻繁使用抗生素以及有時(shí)抗生素使用劑量不足有關(guān)4。有些國(guó)家曾觀察到抗生素的消費(fèi)量與耐藥菌的頻率呈正相關(guān)5。體外實(shí)驗(yàn)也表明，細(xì)菌

19、在低濃度抗生素環(huán)境中產(chǎn)生耐藥性6。耐藥菌的感染和攜帶除與上述因素有關(guān)外，入托，住院，兒童免疫缺陷性疾病也是危險(xiǎn)因素7。本實(shí)驗(yàn)室與美國(guó)疾病控制中心于1997年12月合作的一項(xiàng)調(diào)查表明，本院門(mén)診患兒85%就診前已經(jīng)用過(guò)抗生素，43%患兒使用過(guò)氨芐青霉素或羥氨芐青霉素，39%使用過(guò)頭孢菌素類(lèi)抗生素，11%使用過(guò)青霉素，25%使用過(guò)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。門(mén)診診斷為普通感冒的患兒98%給予抗生素治療。可見(jiàn)抗生素濫用情況非常嚴(yán)重。這樣不僅干擾了細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，使細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率大大減少，而且臨床細(xì)菌學(xué)的低水平與濫用抗生素互為因果，使耐藥菌株增多8。四、控制耐藥Sp的措施控制耐藥的措施除應(yīng)合理使用抗生素外，還要提

20、高對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)和使用Sp疫苗9，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)耐藥率和耐藥模式的資料對(duì)選擇合適的經(jīng)驗(yàn)抗生素療法很有幫助。耐藥菌的流行情況變化快，需要及時(shí)監(jiān)測(cè)并報(bào)告當(dāng)?shù)氐拿舾兴幬镱?lèi)型。在年齡大于2歲的Sp感染高危人群中使用疫苗可以預(yù)防Sp引起的大多數(shù)疾病，大約90%的耐藥Sp的血清型包括在23價(jià)莢膜多糖疫苗中。但是，目前的多糖疫苗對(duì)2歲以下兒童的預(yù)防作用差。正在研究一種Sp結(jié)合疫苗，它包含的血清型有限，目前最多有7價(jià)，可以對(duì)抗74%的耐青霉素Sp所致的感染2，10。本研究就北京兒童醫(yī)院Sp的耐藥情況進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)Sp對(duì)抗生素耐藥情況較嚴(yán)重，提示臨床合理使用抗生素和臨床監(jiān)測(cè)Sp耐藥情況很重要。但由于菌株數(shù)量有限，有待

21、今后進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)規(guī)模。作者單位：100045北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院參考文獻(xiàn)1Hofmann J， Cetron M， Farley MM， et al. The prevalence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Atlanta. N Engl J Med， 1995，333: 481-486.2Butler JC， Hofmann Jo， Cetron MS. The continued emergence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in the Unite

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