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編號： 地 籍 調 查 表宗地代碼： 土地權利人： 年 月 日*國土資源局印制基 本 表土地權利人單位性質證件類型證件編號通訊地址土地權屬性質使用權類型土 地 坐 落法定代表人或負責人姓名證件類型電 話證件編號代理人姓名證件類型電 話證件編號國民經濟行業(yè)分類代碼預編宗地代碼宗地代碼所在圖幅號比例尺圖幅號宗 地 四 至北： 東：南： 西：批 準 用 途實際用途地類編碼地類編碼批準面積/m²宗地面積/m²建筑占地面積/m²建筑面積/m²使用期限年 月 日 至 年 月 日共有/共用權利人情況情 況說 明界 址 標 示 表界址點號界 標 種 類 界址間距/m界 址 線 類 別界址線位 置說 明鋼釘水泥樁石灰樁噴涂道路溝渠圍墻圍欄田埂內中外界 址 簽 章 表界 址 線鄰 宗 地本 宗 地日 期起點號中間點號終點號相鄰宗地權利人（宗地代碼）指界人姓名（簽章）指界人姓名(簽章)宗 地 草 圖界 址 說 明 表界址點位說明主要權屬界線走向說明調 查 審 核 表權屬調查記事調查員簽名： 日期： 年 月 日地籍測量記事測量員簽名： 日期： 年 月 日地籍
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