主動(dòng)脈弓瘤外科治療三例

1、    主動(dòng)脈弓瘤外科治療三例        【摘要】目的總結(jié)3例主動(dòng)脈弓瘤的外科治療經(jīng)驗(yàn)，探討主動(dòng)脈弓瘤手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及處理。方法1例先天性主動(dòng)脈弓瘤，用未間斷腦血流完成人造血管替代術(shù)；1例主動(dòng)脈弓囊性動(dòng)脈瘤在深低溫停循環(huán)下行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；另1例行升主動(dòng)脈加主動(dòng)脈全弓置換術(shù)。結(jié)果1例囊性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈弓有廣泛粥樣硬化的患者發(fā)生腦梗塞，3例患者均痊愈出院，隨訪312月效果良好。結(jié)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害是主動(dòng)脈弓瘤手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)粥樣硬化所致的主動(dòng)脈弓瘤，需采取更進(jìn)一步的措

2、施防止腦栓塞的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】主動(dòng)脈弓瘤停循環(huán)Surgical Treatment of Aortic Arch Aneurysm: A Report of 3 Cases【Abstract】ObjectiveThe resection and prothetic replacement of aortic arch aneurysm(AAA) has been considered a formidable procedure with serious complication. This report is to summerize the experience of surgical t

3、reatment of AAA. Methods One patient with congenital AAA was operated without using circulatory arrest technique. Under hypothermic circulatory arrest, angioplasty with a patch was performed in the second case of saccular aneurysm of aortic arch, and ascending aorta and total aortic arch replacement

4、 was performed in the third case.ResultsCerebral embolization occurred in 1 patient with extensive aortic atheroma. All patients had been alive and well 3 to 12 months following surgery.ConclusionCerebral injury is a serious complication in the operation of AAA. For patient with atheromatous disease

5、, additional methods to prevent perioperative embolic stroke are needed.【Key words】Aortic arch aneurysmCirculatory arrest主動(dòng)脈弓瘤(aortic arch aneurysm, AAA)在我國(guó)系較為少見的大血管疾病，其外科治療技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。我院自1996年9月1997年5月共施行3例AAA手術(shù)，均獲成功。1臨床資料與方法例1女，25歲。因頸部發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性包塊伴雙下肢無力6年入院。查體：左頸根部捫及直徑約3cm搏動(dòng)性包塊，包塊上、左鎖骨下及肩胛區(qū)聞及收縮期

6、雜音；血壓：右上肢22.412.9kPa(16897mmHg)，左上肢1812.5kPa(13494mmHg)，雙下肢177.2kPa(12854mmHg)。胸部X線片示：胸椎呈反“S”側(cè)彎。經(jīng)股動(dòng)脈插入豬尾導(dǎo)管，導(dǎo)管不能進(jìn)入主動(dòng)脈弓，造影顯示降主動(dòng)脈起始處瘤樣擴(kuò)張(1)，數(shù)字減影血管造影(DSA)：經(jīng)右心房注射造影劑再循環(huán)至主動(dòng)脈顯示：AAA為多發(fā)性伴主動(dòng)脈峽部縮窄(內(nèi)徑1cm)，左頸總動(dòng)脈缺如，左鎖骨下動(dòng)脈變細(xì)(2)。手術(shù)經(jīng)胸骨及左第4肋間前外切口，于第4、第5胸椎平面鉗夾降主動(dòng)脈側(cè)壁，用直徑20mm Dacron血管與之行端側(cè)吻合，人造血管近心端與升主動(dòng)脈行端側(cè)吻合。分別切斷、縫合瘤體兩

7、端主動(dòng)脈，降主動(dòng)脈血液即全部經(jīng)人造血管供應(yīng)。血液肝素化后股動(dòng)脈插管，縱行切開瘤體，瘤體內(nèi)出血經(jīng)體外循環(huán)機(jī)回收，再經(jīng)股動(dòng)脈輸入體內(nèi)，瘤囊內(nèi)見左鎖骨下動(dòng)脈開口，予以縫合。嚴(yán)密止血后結(jié)束手術(shù)。病理檢查：動(dòng)脈內(nèi)膜及中層灶性粘液樣變。術(shù)后半年復(fù)查，下肢肌無力癥狀消失，血壓：右上肢17.59kPa(13268mmHg)， 雙下肢21 11kPa 1例1降主動(dòng)脈DSA注：為瘤樣擴(kuò)張的降主動(dòng)脈2例1升主動(dòng)脈弓及分支DSA注：為主動(dòng)脈峽部縮窄；為主動(dòng)脈弓瘤(15883mmHg)。例2女，60歲。因上腹不適入院，胸部X線片發(fā)現(xiàn)縱隔包塊，經(jīng)核磁共振成像(MRI)、DSA檢查診斷為AAA，瘤體呈囊性，位于主動(dòng)脈弓的下

8、方，直徑6cm?；颊哂性l(fā)性高血壓(期)及蛛網(wǎng)膜下腔出血史。股動(dòng)脈及右心房插管建立體外循環(huán)(CPB)，鼻咽溫度降至16.9停止CPB，切開瘤體見腔內(nèi)血栓形成，AAA開口約4cm×2cm，主動(dòng)脈弓有多數(shù)粥樣硬化病灶，以AAA開口附近最為嚴(yán)重。用7cm×4cm Gore-Tex補(bǔ)片修補(bǔ)主動(dòng)脈弓下緣(3)。因動(dòng)脈壁質(zhì)地差均用墊片褥式縫合。停循環(huán)57分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)170分鐘?；颊咝g(shù)后并發(fā)昏迷及右側(cè)上、下肢活動(dòng)障礙，左下肢也有輕度癱瘓，經(jīng)脫水、激素及改善腦微循環(huán)等治療，術(shù)后40天神志、記憶力逐漸恢復(fù)，右側(cè)肢體癱瘓程度減輕，左下肢肌力恢復(fù)正常。腦CT示：以大腦左側(cè)為主呈梗塞表現(xiàn)。經(jīng)治療恢復(fù)

9、，術(shù)后隨訪半年，右側(cè)肢體肌力已接近正常，生活已能自理。3補(bǔ)片修補(bǔ)后的主動(dòng)脈弓例3男，23歲。因心悸、氣促1年入院。查體：左眼無晶狀體；MRI、DSA示：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓瘤樣擴(kuò)張，最寬處直徑達(dá)13mm，主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端及弓上三大分支血管均正常，主動(dòng)脈瓣正常。建立CPB同例2，鼻咽溫度降至15停止循環(huán)。切開瘤體，見升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓近端夾層化，伴血栓形成。用直徑24mm Gore-Tex血管剪裁后(4)，聯(lián)合置換主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈(5)；主動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合完成后，即鉗閉人造血管近心端并恢復(fù)CPB。停循環(huán)29分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)149分鐘。主動(dòng)脈開放后滲血廣泛，盡早停止CPB，給予魚精蛋白。滲出的血液用回

10、收器(medtronic sequester 1000)離心分離出紅細(xì)胞予以回輸，給予新鮮血漿、血小板改善凝血功能，滲血減少。用瘤壁包裹人造血管，瘤囊與右心耳吻合(Cabrol引流)1，將殘余滲血引流至右心房完成手術(shù)。病理檢查：動(dòng)脈中層囊性壞死。術(shù)后并發(fā)輕度肺部感染，治愈后順利出院。4剪裁后的Gore-Tex血管5置入Gore-Tex血管后的主動(dòng)脈2討論手術(shù)前需準(zhǔn)確掌握AAA病變的性質(zhì)、范圍和弓上三大分支有無受累。MRI具有無創(chuàng)、方便的優(yōu)點(diǎn)，常用來診斷主動(dòng)脈疾病。由于主動(dòng)脈弓及其分支結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使其診斷受到一定局限。本組病例在行MRI后，均需DSA進(jìn)一步檢查，DSA能更精確地掌握AAA的病變；D

11、SA的另一優(yōu)點(diǎn)是可在右心注射造影劑顯示主動(dòng)脈，以避免主動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑導(dǎo)致血栓脫落或動(dòng)脈瘤破裂。本組例1經(jīng)過肺再循環(huán)后，仍清楚顯示出主動(dòng)脈弓及分支的改變。本組例1為先天性多發(fā)性AAA合并主動(dòng)脈縮窄，是少見病案。在未中斷腦部供血的情況下即順利完成手術(shù)，而絕大多數(shù)AAA均涉及手術(shù)中腦部供血的問題。Griepp21975年報(bào)道用深低溫停循環(huán)(hypothermic circulatory arrest, HCA)治療AAA獲得成功。HCA在AAA的手術(shù)中被廣泛采用，AAA手術(shù)死亡率從早期的42%大幅度降低。但近年來死亡率一直在15%左右3，4，其主要原因是：AAA手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)(nervous sy

12、stem, NS)并發(fā)癥較高。Ergin等3報(bào)道AAA術(shù)后NS損害的發(fā)生率可高達(dá)29%，而其中永久性NS損害的13例患者中(9.3%)死亡6例。Usui4報(bào)道的26例AAA術(shù)后發(fā)生昏迷的患者，50%早期死亡，占早期死亡人數(shù)的42%。因此，NS并發(fā)癥的發(fā)生直接影響到AAA手術(shù)的死亡率。NS的損害與大腦的缺血、缺氧、栓塞等多種因素有關(guān)。在深低溫的情況下，大腦能夠耐受缺血、缺氧的時(shí)間約60分鐘5，6；HCA引起的腦缺氧多造成暫時(shí)性、較輕的NS損害，而昏迷、偏癱等嚴(yán)重NS并發(fā)癥則多由栓塞所致3。年齡大于60歲、主動(dòng)脈有廣泛硬化斑塊及術(shù)前曾有NS疾病的患者，腦栓塞的發(fā)生及因此而造成的死亡均明顯高于其它患

13、者3，7。本組例2主動(dòng)脈弓即有較廣泛的粥樣硬化灶，術(shù)后發(fā)生偏癱可能是因粥樣硬化碎片脫落、阻塞腦血管所致。類似病例行全弓置換可能更有利于減少NS并發(fā)癥的發(fā)生3。深低溫、長(zhǎng)時(shí)間的CPB以及血液稀釋等，均會(huì)影響患者的凝血功能2，HCA后宜根據(jù)情況及時(shí)補(bǔ)充血小板和含有凝血因子的新鮮血漿。本組例3使用紅細(xì)胞回收裝置，可盡早停機(jī)，并用魚精蛋白中合肝素恢復(fù)凝血功能，這對(duì)縮短CPB時(shí)間、減少失血均有所幫助。作者單位： 610041 成都，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科3參考文獻(xiàn)1Cabrol C, Pavie A, Mesnildrey P, et al. Long-term results with to

14、tal replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg, 1986,91(1)17.2Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth JB, et al. Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,70(6)1051.3Ergin AM, Galla JD, Lansman SL. Hypothermic

15、 circulatory arrest in operations on the thoracic aorta: Determinants of operative mortality and neurologic outcome. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107(3)788.4Usui A, Abe T, Murase M. Early clinical results of retrograde cerebral perfusion for aortic arch operations in Japan. Ann Thorac Surg, 1996,62

16、(1)94.5Althaus U, Aeberhard P, Schphach P, et al. Management of profound accidential hypothermia with cardiorespiratory arrest. Ann Surg, 1982,195(4)492.6O'Conner JV, Wilding T, Farmer P, et al. The proctive effect of profound hypothermia on the canine central nervous system during one hour of circulator