母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書

1、如有幫助，歡迎下載支持3表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位XXXX（章）法定代表人XXX（章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)XXXX申請(qǐng)日期日XX 年 XX 月 XX批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制表2-1醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱XXXX機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)XX級(jí)XX等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1注民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4消'轄市區(qū)、地轄市屬（5區(qū)（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8附屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1勝會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（

2、4口會(huì)+境外人員（）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表責(zé)人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷服務(wù)方式口設(shè)區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請(qǐng)?jiān)诳谥写a診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科01.05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科01.06女職工職業(yè)保健09.01.07其他02.兒童保健科10.口腔科02.01集體兒童保健02.02兒童生長發(fā)育11.皮膚科02.03兒

3、童宮養(yǎng)02.04兒童心理行為12.精神科02.05兒童五官保健02.06兒童康復(fù)13.傳染科02.07其他14.麻醉科（手木至）03.婚檢?？?3.01男性婚檢15.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.02女性婚檢15.01常規(guī)檢驗(yàn)15.02生化檢驗(yàn)04.婦產(chǎn)科15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)04.01婦科15.04臨床免疫04.02產(chǎn)科15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)04.03計(jì)劃生育分子檢驗(yàn)04.04內(nèi)分泌15.06其他04.05生殖健康04.06其他16.病理科05.兒科05.01新生兒急救17.醫(yī)學(xué)影像科05.02小兒傳染病17.01X線診斷專業(yè)05.03小兒消化17.02超聲診斷專業(yè)05.04小兒呼吸17.03心電診斷

4、專業(yè)05.05小兒心臟病17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.06小兒腎病17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.07小兒血液病17.06其他05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌18.中醫(yī)科05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫19.其他05.12小兒營養(yǎng)/、良性疾病防治如有幫助，歡迎下載支持口 05.13 其他職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)表2-3人員情況#如有幫助，歡迎下載支持婦女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主

5、任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士校先科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師技師技術(shù)貝科室護(hù)理員專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員表2-4母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況5如有幫助，歡迎下載支持婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))(1)婦科檢查臺(tái)、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(jì)(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)其他(5)自動(dòng)純水蒸儲(chǔ)器、負(fù)壓

6、吸引器設(shè)終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有(數(shù))(6)超凈工作臺(tái)備(1)于木床、器械臺(tái)、柜(7)大容量普通、口式局速離心機(jī)項(xiàng)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱目(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀名(4)常用消毒約品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平稱(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸儲(chǔ)器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓火菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光光度計(jì)(10)有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施(16)酶標(biāo)儀、同位素檢測儀(11)

7、轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備(17)其他注：欄目不夠請(qǐng)另附頁表2-5提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見#如有幫助，歡迎下載支持表2-6審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批7申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級(jí)主管部門簽署意見年月日（章）如有幫助，歡迎下載支持9審查人員意見導(dǎo)意見簽字:表2-7核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目表2-8核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件證件和資料歸檔情況檔案管理人員簽字:醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開

8、展母嬰保健技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人員簽字:如有幫助，歡迎下載支持填表說明1、表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、表2-1隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填1個(gè)。4、表2-1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填1個(gè)。5、表2-1服務(wù)對(duì)象，填寫要求同4。6、表2-1法定代表人：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、表2-2在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃方式填報(bào)。8、表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級(jí)服務(wù)科目，未開展