醫(yī)療安全(不良)事件報告制度及流程

1、WOR格式醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促 進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出 的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良） 事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。、目的規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安 全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章 制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。、適用范圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng) /事件、醫(yī)療器械不良事件、 輸

2、血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程 序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分（一）定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工 作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（二）等級劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級:I級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。II級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診 療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。川級事件（未造成后果

3、事件）一一雖然發(fā)生了錯誤事實， 但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需 任何處理可完全康復(fù)。W級事件（隱患事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成 事實。四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則:（一）1級和n級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵 照國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例（國發(fā) 198763號）、衛(wèi)生 部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)2002206號）執(zhí)行。（二）級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和 公開性的特點。1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出） 的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，如瞞 報而造成后果的由科室負(fù)責(zé)。2、保密性：該制

4、度對報告人以及報告中涉及的其他人和部 門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具 名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的 依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和 公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及 報告人和被報告人的個人信息。五、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室: 1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的 質(zhì)量改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改 進(jìn)措施的實施。（二）護(hù)理

5、部:1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總，填寫護(hù)理不良事件 匯總表后上交質(zhì)量控制科。2、對全院上報的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和 溝通，作出初步分析，并在 10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室， 提出改進(jìn)建議。3、負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)。（三）質(zhì)量控制科:1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通， 作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出 改進(jìn)建議。3、每個季度將發(fā)

6、生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī) 療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門或科室討論并提出 改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或院長書記會） 討論。4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告知 識培訓(xùn)。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件， 并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及 事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室定的獎懲建議。六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安 全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止 損害擴(kuò)大

7、外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng) 及時向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報告。（二）I、H級事件報告流程 1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)i、n級事件時， 應(yīng)及時匯報科委會，科委會要及時采取補(bǔ)救措施，防止事件 進(jìn)一步擴(kuò)大。2、當(dāng)事科室需在2個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事 件報告表，并上交有關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理 部）。（三）m、w級事件報告流程報告人在5個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全（不良）事件報告表，并提交至關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部）七、獎懲（一）以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形 成建議，以醫(yī)療部會議為準(zhǔn)。（二）對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人

8、，根據(jù)報 告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相 應(yīng)的獎勵，不及時上報造成后果的由科室及責(zé)任人負(fù)責(zé)。（三）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良） 事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。評定標(biāo)準(zhǔn):1、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上 報的醫(yī)療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流 程再造達(dá)到3項以上的科室;2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動報告的科室取消 評選資格。（四）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時 上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知 的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延 長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事

9、人或科 室相應(yīng)的處理。（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，按醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定（修訂）的通知（附一辦 200433 號）執(zhí)行。（六）對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷， 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。附件1海城市正骨醫(yī)院2009年1月醫(yī)療安全（不良）事件報告分類1、提供何種服務(wù)時發(fā)生：手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)痛、分娩、輸 血、輸液、介入診療（導(dǎo)管）、處置、醫(yī)技檢查、口腔治療、 康復(fù)治療、藥物治療、飲食、轉(zhuǎn)運(yùn)、住院、門診、急診、留 觀、公共服務(wù)設(shè)施、洗浴、衛(wèi)生間、清掃、采集標(biāo)本、計戈U 免疫、服務(wù)項目不明、其它信息傳遞錯誤醫(yī)師判'2、所報告醫(yī)療安全（不良）

10、事件的名稱: 定意見護(hù)理判定意見 醫(yī)技判定意見 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 其它方式 口頭醫(yī)囑傳遞 書面醫(yī)囑傳遞 其它方式傳遞 其它信息與傳遞 藥品管理藥品準(zhǔn)備錯誤藥品用法皮下注射專業(yè)資料整理肌肉注射 靜脈注射 動脈注射 周圍靜脈滴注 中心周圍靜脈滴注 外用 口服 直腸內(nèi)用藥 滴眼、滴耳、滴鼻 其它用法調(diào)配與管理內(nèi)服藥調(diào)配與管理外用藥調(diào)配與管理 注射藥調(diào)配與管理 血液制劑管理 其它種類抗腫瘤（細(xì)胞毒化）制劑血液制劑 循環(huán)制劑 糖尿病制劑抗菌制劑 抗癲癇制劑鎮(zhèn)靜制劑 麻醉制劑其它輸血輸血前檢查 放射線照射實施輸血手術(shù)開顱 開胸 開腹 心臟 四肢 內(nèi)窺鏡下 眼耳鼻 口腔 其它麻醉局部麻醉 全身吸入麻醉靜脈

11、全身麻醉脊髓與硬膜外麻醉 全身吸入+ 靜脈全身麻醉 其它產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩 剖腹產(chǎn)會陰切開分娩 產(chǎn)鉗牽引分娩 人工流產(chǎn)人工輔助生殖 其其它處置血液凈化 放射線治療 核醫(yī)學(xué)治療 化學(xué)治療 康復(fù)治療導(dǎo)管插入中心靜脈導(dǎo)針灸按摩 其它管插入周圍靜脈導(dǎo)管插入 動脈導(dǎo)管插入 靜脈導(dǎo)管插入 支氣管導(dǎo)管插入 導(dǎo)尿管插入 胸腔導(dǎo)管插入 腹腔導(dǎo)管插入 膀胱造痿導(dǎo)管 血液凈化回路導(dǎo)管 腦室引流導(dǎo)管插入 其它急救處置氣管插管診療門診醫(yī)療設(shè)施/設(shè)氣管切開 心臟除顫 胸外心臟按摩 開胸心臟按摩 創(chuàng)傷處置 其它急診 住院 健康檢查 其它人工呼吸機(jī)備氧氣吸入裝置裝置 電療裝置 康復(fù)治療裝置 超聲聚焦治療裝置 熱療裝置人工心肺機(jī)

12、主動脈反博裝置 血液凈化裝置 內(nèi)窺鏡 電刀 輸血器（加壓泵） 輸液泵 注射泵 除顫裝置 心電圖儀 超聲診斷裝置 吸弓放射線治療裝置監(jiān)護(hù)儀床邊電解質(zhì)/生化檢測裝置血氣分析裝置其它醫(yī)療裝置導(dǎo)管/介入中心周圍靜脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管心臟血管介入肺血管內(nèi)介入神經(jīng)系統(tǒng)血管介入腹腔臟器血管內(nèi)介入腎臟血管內(nèi)介入四肢血管內(nèi)介入其它口腔口腔義齒根管治療 口腔填充物 其它標(biāo)本采集血標(biāo)本尿標(biāo)本便標(biāo)本痰標(biāo)本 體液標(biāo)本 其它標(biāo)本檢查心電圖檢查超聲波檢查 腦電圖檢查 負(fù)荷運(yùn)動檢查 肌電圖檢查 肺功能檢查 電生理檢查 其它檢查內(nèi)窺鏡上消化道內(nèi)窺鏡下消化道內(nèi)窺鏡 呼吸道內(nèi)窺鏡 尿道內(nèi)窺鏡 腹腔內(nèi)窺鏡 胸腔內(nèi)窺鏡 關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡

13、其它內(nèi)窺鏡醫(yī)學(xué)影像X線透視般攝影斷層攝影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系統(tǒng)造影其它功能檢查眼科檢查耳鼻咽喉檢查口腔檢查 其它檢查普通體格檢查核醫(yī)學(xué)檢查 糖耐量檢查 病理檢查 其它護(hù)理氣管內(nèi)吸痰口鼻腔吸痰 翻身 清掃床單位 測體溫 更衣 排尿 排便 康復(fù)活動 搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn) 沐浴 其它進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)胃管道進(jìn)食 經(jīng)造痿管道進(jìn)食 其它方式其它情況院內(nèi)活動離院不歸輪椅平車患者、物品搬運(yùn) 電梯自動扶梯放射防護(hù)其它 診療記錄文件醫(yī)師記錄文件護(hù)理記錄文件 影像記錄文件 營養(yǎng)記錄文件 康復(fù)記錄文件 出院與隨訪記錄文件 患者知情同意記錄文件 患者授權(quán)委托記錄文件 病危、病重、死亡通知 住院病歷 門診

14、病歷 急診病歷 留觀病歷其它記錄文件診療常規(guī)/指有，但未執(zhí)行南/操作規(guī)程有，過時未更新 有，更新未培訓(xùn) 未建立其它3、所報告醫(yī)療安全（不良）事件的主要情況:a）信息傳遞與接受1）正確信息，傳遞與接受錯誤 2）正確信息，信息傳遞與接受延遲3）正確信息，信息傳遞與接受不準(zhǔn)確4）錯誤信息/或傳遞錯誤 5）信息傳遞與接受其它錯誤形式b）治療1）患者選擇錯誤 2）部位選擇錯誤 3）器材選擇錯誤 4）其它選擇錯誤C）方法/技術(shù)1）遺忘，未治療2)中止3）延期 4）時間錯誤 5）程順序錯誤 6）不必要的治療 7）滅菌/消毒錯誤 8）體位錯誤 9）其它診療錯誤 10）誤吸 11）誤咽12）其它d）藥品調(diào)劑分發(fā)

15、1）多給藥 2）少給藥 3）重復(fù)發(fā)藥 4）配伍禁忌 5）發(fā)藥時機(jī)錯誤 6）拿錯處方7）其它 8）用藥速度過快WOR格式9）用藥速度過慢10）其它用藥速度錯誤11）用法/途經(jīng)錯誤12）取藥對象錯誤13）用藥劑量錯誤14）未核對藥品15）其它16）調(diào)劑管理17）重量錯誤18）規(guī)格錯誤19）包裝錯誤20）數(shù)量錯誤21）違規(guī)調(diào)劑22）其它23）與說明書不一致24）發(fā)藥時錯誤告知患者25）過期藥品26）血液制劑ABO不符合27）其它錯誤28）異物混入29）細(xì)菌污染30）混合錯誤31）包裝破損32）其它33）裝錯藥袋34）藥袋破損35）藥袋說明錯誤36）藥袋無說明37）藥品丟失38）其它調(diào)劑錯誤e）輸血1

16、）輸血前檢驗項目未執(zhí)行2）未輸入3）血型錯誤4）配型錯誤5）輸錯患者6）放射線照射錯誤7）記錄錯誤8）其它f）器械使用1）設(shè)置錯誤2）無電源3）條件設(shè)置錯誤4）故障專業(yè)資料整理WOR格式5）修理狀態(tài)6）停止運(yùn)行7）操作失控8）漏電/觸電9）未接地10）未定期檢修11）未行劑量檢測12）違反操作規(guī)程13）其它g）導(dǎo)管操作1）靜點滴漏/滲2）導(dǎo)管脫落3）導(dǎo)管斷裂4）連接錯誤5）未連接6）錯誤速度7）三通方向錯誤8）導(dǎo)管閉塞9）導(dǎo)管內(nèi)異物10）混入空氣11）其它h）醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查1）檢查人員無資質(zhì)2）患者識別錯誤3）方法/技巧錯誤4）技術(shù)不熟練5）有禁忌癥6）無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控）7）使用“

17、計量”檢測不合格設(shè)備8）標(biāo)本采集時機(jī)錯誤9）標(biāo)本采集儲存錯誤10）采集標(biāo)本破損11）采集標(biāo)本丟失12）采集標(biāo)本不合格13）未抗凝14）標(biāo)識錯誤15）部位識別錯誤16）非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容17）試劑管理18）分析儀器/準(zhǔn)備19）檢查儀表/準(zhǔn)備20）圖像編碼錯誤21）信息記錄錯誤22）記錄信息丟失23）計算機(jī)系統(tǒng)故障 24）結(jié)果傳遞錯誤 25）結(jié)果報告丟失 26）結(jié)果未報告 27）造影劑過敏反應(yīng) 28）患者病情意外變化 29）無應(yīng)急搶救藥械 30）需有醫(yī)師隨同監(jiān)護(hù)而執(zhí)行 31）未執(zhí)行“危急值”報告制 32）其它i）基礎(chǔ)護(hù)理1）摔倒 2）墜床 3）誤吸 4）誤咽 5）誤食 6）其它 7）

18、禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行 8）行動限制醫(yī)囑不執(zhí)行 9）其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行10）約束固定無醫(yī)囑11）約束固定未告+知專業(yè)資料整理WOR格式12）約束固定后未做到觀察病情 13）其它 14）錯誤獲取 15）延遲 16）遺忘 17）行動在先，未通告 18）其它錯誤行動 19）患者自帶藥品忘服 忘注射 自帶藥品用完 帶藥未告知醫(yī)師 其它20）患者自動出院 21）患者自行留宿院外 22）未告知院方的其它行動j）營養(yǎng)與飲食 1）飲食類別錯誤 2）未按醫(yī)囑用餐 3）數(shù)量錯誤 4）未按醫(yī)囑禁食 5）未按醫(yī)囑禁水專業(yè)資料整理6）未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行 7）腸道內(nèi)灌注給食錯誤 8）其它k）物品運(yùn)送1）延遲 2）遺忘 3

19、）丟失 4）破損 5）未按急需急送 6）品種規(guī)格錯誤 7）其它I）放射安全1）放射線泄漏 2）放射性物品丟失 3）未行防護(hù) 4）誤照射 5）其它m）診療記錄1）診療記錄丟失 2）應(yīng)記錄而未記錄 3）記錄內(nèi)容失實 4）涂改記錄內(nèi)容5）無資質(zhì)人員書寫記錄 6）其它n）知情同意1）知情告知不準(zhǔn)確 2）未行知情告知 3）未告知先簽字同意 4）告知與書面記錄不一致 5）未行簽字同意 6）其它0）設(shè)備設(shè)施1）停止運(yùn)行 2）故障 3）損壞 4）違規(guī)操作 5）其它4、與當(dāng)事人可能相關(guān)的因素:確認(rèn)確認(rèn)不認(rèn)真確認(rèn)錯誤沒有執(zhí)行確認(rèn)程序其它觀察觀察不仔細(xì)沒有進(jìn)行觀察其它診斷/判斷經(jīng)驗不足判斷有誤未執(zhí)行診療常規(guī) 其它,知識/經(jīng)驗知識儲備不足應(yīng)用知識有誤 應(yīng)急經(jīng)驗不足 其它技能/處置技術(shù)不成熟技術(shù)應(yīng)用有誤未經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的技術(shù) 未執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)無技術(shù)操作常規(guī)非授權(quán)技術(shù)不具備資質(zhì)其它報告/匯報錯誤報告報告不準(zhǔn)確 未扌報告 報告時機(jī)不當(dāng) 其它身體狀態(tài)睡眠不足體力不足 連續(xù)夜間加班 服用鎮(zhèn)靜劑 患病 其它心理狀態(tài)過度緊張恐懼同事間不和/糾紛 思想不集中 工作壓力過大家庭不和無意識受到威嚇 其它人員配合/協(xié)調(diào)醫(yī)師與護(hù)理人員之間配合 /協(xié)調(diào)有誤醫(yī)師與醫(yī)技人員之間配合醫(yī)師與管理人員之間配合 醫(yī)師與后勤人員之間配合 醫(yī)師之間配合/協(xié)調(diào)有誤 護(hù)士與后勤人員之間配合 護(hù)士與醫(yī)技人員之間配合/協(xié)調(diào)有誤/協(xié)調(diào)有