周圍神經(jīng)損傷的復(fù)康治療支架、感覺評估及感覺再教育

1、周圍神經(jīng)損傷的復(fù)康：治療支架、感覺評估及感覺再教育丘世芬 東華醫(yī)院職業(yè)治療部, 朱文麗 瑪麗醫(yī)院職業(yè)治療部 (香港)摘 要：目的：探討早期康復(fù)治療對屈指肌腱區(qū)損傷患者手功能恢復(fù)的影響。方法：12例24指屈指肌腱區(qū)損傷患者，根據(jù)肌腱損傷修復(fù)術(shù)后康復(fù)介入時間分成兩組，手術(shù)后4周內(nèi)進行康復(fù)治療為早期康復(fù)組，手術(shù)4周后介入康復(fù)治療為對照組。早期康復(fù)組7例13指，于肌腱修復(fù)術(shù)后平均15.4±5.6天開始系統(tǒng)的康復(fù)治療，方法為早期應(yīng)用屈指肌腱修復(fù)后動力型矯形器（Kleinert Splint）進行控制性被動活動配合常規(guī)康復(fù)治療 ；對照組5例11指，于肌腱修復(fù)術(shù)后46.5±14.5天開始

2、常規(guī)康復(fù)治療。肌腱功能采用TAM（Total Active Motion,TAM）法評定。結(jié)果：治療后早期康復(fù)組TAM明顯優(yōu)于對照組(P0.05)。結(jié)論：屈指肌腱區(qū)損傷術(shù)后早期康復(fù)治療對手功能恢復(fù)療效優(yōu)于中晚期介入，肌腱損傷術(shù)后應(yīng)盡早進行康復(fù)治療。關(guān)鍵詞：屈指肌腱區(qū) 作業(yè)治療 早期治療 屈指肌腱損傷是一種常見的損傷，但由于屈指肌腱解剖結(jié)構(gòu)，功能的特殊性，修復(fù)后極易與周圍組織發(fā)生粘連，阻礙肌腱的滑動，從而影響手指的功能，尤其是區(qū)（no mans land），粘連的發(fā)生率可達3150【1】，常需施行肌腱粘連松解手術(shù)。而早期的康復(fù)治療，則可以明顯降低肌腱修復(fù)術(shù)后的粘連程度，并最大程度的恢復(fù)手功能。筆

3、者對所治療的屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后12例患者進行了回顧性對照分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1資料與方法：1.1一般資料廣州工傷康復(fù)醫(yī)院2004年1月到2005年1月所有屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)術(shù)后患者共12例，按其入院接受康復(fù)治療時間分為兩組，肌腱修復(fù)術(shù)后4周內(nèi)進行康復(fù)治療為早期康復(fù)組，修復(fù)術(shù)4周后介入康復(fù)治療為對照組。早期康復(fù)組7例13指，男5例，女2例，年齡1939歲，平均年齡為27.86±7.17歲，其中食指5例、中指4例、環(huán)指與小指各2例；對照組5例11指，其中男4例，女1例，年齡1835歲，平均年齡26.80±6.76歲，其中食指、中指與環(huán)指各3例、小指2例。肌腱損傷部位按手

4、外科國際聯(lián)合會五區(qū)法分區(qū)，即Verdan分區(qū)【2】，均為區(qū)損傷。兩組病因、性別、年齡均無顯著差異。1.2康復(fù)治療方法早期康復(fù)組在屈指肌腱修復(fù)術(shù)后平均15.4±5.6天開始系統(tǒng)的康復(fù)治療。治療方法如下：術(shù)后23周 康復(fù)治療強調(diào)早期控制性被動活動3，術(shù)后3周內(nèi)采用屈指肌腱修復(fù)后動力型矯形器（Kleinert Splint）4，用低溫熱塑材料制作支具固定于腕關(guān)節(jié)掌屈30º、掌指關(guān)節(jié)屈曲70º、指間關(guān)節(jié)伸直0º位，指甲上用膠固定橡皮條的一端，其另一端通過掌心的滑車后用別針固定在前臂屈側(cè)的敷料上，橡皮條帶動指間關(guān)節(jié)屈曲。指導(dǎo)患者主動伸直手指，然后放松讓橡皮條將手指

5、被動屈曲，患指在矯形器內(nèi)每小時活動10次，3周內(nèi)全日間穿戴。其目的是加大屈肌腱在無阻力情況下的滑動度。夜間睡眠時，去除橡皮筋的牽引，用尼龍搭扣使指間關(guān)節(jié)固定于伸展位?；颊咴诖似趦?nèi)不能作強力的自主屈指活動，不能自行取掉矯形器作過度的鍛煉活動，以免肌腱縫合處斷裂。此期應(yīng)進行積極的物理治療，如紅外線、超短波、中藥熏洗等，以利加快消腫。術(shù)后45周 根據(jù)患者的傷情和活動恢復(fù)程度，對矯形器進行更改，改為腕關(guān)節(jié)伸直、手指可自由主動屈伸矯形器，全日穿戴?？勺髡怪竸幼鞯挠?xùn)練，有利于各指關(guān)節(jié)的活動，但活動時不要過分用力，因為病人在作展指或夾指活動時，會有指屈肌的運動。 還可作輕微的自主屈指運動，如拿杯、握筆寫字等

6、；但要避免作強力的握拳提物運動。積極進行物理治療，如CPM、水療、電療等。此期康復(fù)治療還配合壓力手套的穿戴，以消除腫脹、控制瘢痕增生，預(yù)防關(guān)節(jié)由于增生瘢痕所致攣縮。術(shù)后67周 腕關(guān)節(jié)伸直矯形器晚間穿戴，手指與手腕可自由主動活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及減輕水腫。開始進行患指的靈活性和力量的訓(xùn)練，如對指訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練和握力器訓(xùn)練等，促進手功能恢復(fù)。治療過程中根據(jù)情況選擇超聲波、紫外線、蠟療、超短波及水療等方法促進肌健愈合，防止或減輕粘連的發(fā)生。術(shù)后812周 若術(shù)后早、中期已按時完成康復(fù)的標準，此期的主要作用是進一步恢復(fù)肌肉力量的訓(xùn)練，包括握力和捏力的訓(xùn)練。對已有粘連或疤痕增生攣縮的患

7、者，同時進行音頻電、超聲波及蠟療等治療；對有畸形或攣縮傾向的病例，應(yīng)在治療時間外穿戴伸指位或屈指位的矯形器，保持已獲得的手功能。對照組5例患者于肌腱吻合術(shù)后平均46.5±14.5天開始系統(tǒng)的康復(fù)治療，治療方法同早期康復(fù)組相應(yīng)階段方法。1.3評定方法肌腱功能評定采用1975年國際手外科學(xué)會推薦的TAM（total active motion）系統(tǒng)評定法【5】。1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS10.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。組間比較采用t檢驗。2結(jié)果 經(jīng)8周康復(fù)治療后，早期康復(fù)組TAM平均值為160.38±56.33，屈指肌腱優(yōu)5例，良6例，差2例，優(yōu)良率為84.6。對照組平均139

8、.64±46.20，優(yōu)2例，良5例，差4例，優(yōu)良率為63.6 兩組比較具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。3討論屈指肌腱損傷，尤其是區(qū)損傷后粘連率較高1，如果早期處理不當，會嚴重影響手功能。目前，屈指肌腱區(qū)損傷后如無禁忌癥，均需早期行修復(fù)手術(shù)6，術(shù)后盡早開始主被動活動治療。本研究表明，早期介入康復(fù)治療療效明顯優(yōu)于中晚期才開始進行康復(fù)治療。這與屈指肌腱區(qū)的解剖生理特點和肌腱的愈合過程有直接關(guān)系。3.1屈指肌腱區(qū)的解剖特點 屈指肌腱區(qū)（腱鞘區(qū)）是從腱鞘開始至指淺屈肌的附著處（即中節(jié)指骨中段），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。3.

9、2肌腱的營養(yǎng)及愈合特點肌腱的營養(yǎng)與肌腱的損傷有著密切關(guān)系。血供豐富的部位發(fā)生粘連的機會少、愈合好，否則肌腱斷端易發(fā)生壞死、愈合延遲，同時與周圍組織發(fā)生嚴重粘連。肌腱的營養(yǎng)主要由血液來供給，是通過腱系膜中的血管完成。而腱鞘內(nèi)的血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管來完成，該血管經(jīng)腱紐到肌腱，縱行走于肌腱的背側(cè)。肌腱的掌側(cè)即近腱鞘部位無微血管存在，故稱無血管區(qū)，其營養(yǎng)來自腱鞘的滑液。目前認為，肌腱斷裂后的愈合方式有內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種，內(nèi)源性愈合是通過肌腱自身細胞的增殖來完成；外源性愈合主要是依靠周圍組織的增生和肌腱斷端肉芽組織的填充形成瘢痕來完成。因此如何能夠增加內(nèi)源性愈合的能力，阻隔外源性愈合

10、是預(yù)防肌腱粘連的關(guān)鍵【7】。3.3康復(fù)治療的早期介入對屈肌腱損傷術(shù)后的影響以前認為早期活動是有害的，手外傷行屈指肌腱斷裂修復(fù)或肌腱移位術(shù)后，常為了保護吻合端而術(shù)后制動3周，然后才開始活動，結(jié)果肌腱常發(fā)生粘連而需要手術(shù)松解。近年來多主張早期控制下活動，大量實驗證明，保護性被動活動可使外源性結(jié)締組織拉長、松弛，可打斷修復(fù)部位與周圍組織的粘連，從而保證了肌腱的活動范圍，促進內(nèi)源性愈合的能力。Feehan【8】通過雞屈肌腱動物實驗認為肌腱愈合后早期活動可激發(fā)肌腱內(nèi)源性愈合。這主要是因為運動可促進腱鞘及滑膜組織的滑液分泌，使肌腱愈合處獲得充足營養(yǎng)；促使腱外膜細胞受到應(yīng)力作用的刺激而增生，加速細胞分化增殖

11、；使腱細胞分泌的膠原纖維按應(yīng)力方向作整齊排列，減少了雜亂無序的腱纖維數(shù)量。早期康復(fù)治療的方法是在放松肌肉和減低張力的情況下滑動肌腱，一般認為，肌腱移動35mm即可達到預(yù)防粘連的目的【9】。早期控制性被動活動，即在肌腱修復(fù)術(shù)后3周內(nèi)，采用Kleinert Splint“主動伸被動屈”的模式，既能夠帶動屈指肌腱的滑動，又避免于愈合面產(chǎn)生過量的拉力，從而抑制修復(fù)區(qū)的炎癥反應(yīng)、減輕肌腱粘連、促進肌腱愈合，保護了肌腱滑動的機械特性。且早期使用Kleinert Splint，極少有患者出現(xiàn)肌腱斷裂情況發(fā)生。肌腱修復(fù)術(shù)后早期不能主動屈指，尤是術(shù)后12周，縫線的作用開始降低，而肌腱的愈合處于結(jié)締組織增生期，尚

12、無抗拉強度，一次手法失誤就可能致肌腱斷裂。故早期合理的系統(tǒng)康復(fù)治療，對屈指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后控制感染，改善手部的血液循環(huán)，有效的防止肌腱與周圍組織的粘連，促使腱與腱鞘的生長及加快肌腱愈合，減輕肌肉萎縮和肌腱的攣縮程度，同時對保持關(guān)節(jié)活動度也有明顯的促進作用。4結(jié)論屈指肌腱區(qū)損傷修復(fù)后早期以控制性被動活動為主的康復(fù)治療，并輔以物理療法，可使肌腱在無明顯張力的情況下有效滑動，從而防止粘連，避免二次松解手術(shù)。同時可以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，促進肌腱愈合，縮短療程，最大程度地恢復(fù)手功能。5參考文獻1 Tang JB.Flesor tendon repair in zone 2c.J Hand Surg(Br),1994,19:72 2 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.464.3 程國良.指屈肌腱損傷的治療J.中華手外科雜志,1996,12（2）:991024 馬兆強,鄧中虎,畢復(fù)海.屈指肌腱修復(fù)后滑動牽引支具的臨床應(yīng)用J.中國康復(fù),2000,15（1）:605 顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學(xué)M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002.2206 徐達傳.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,85:106-107.7 吳琳,宋良玉等.手部指屈肌腱區(qū)損傷的治療J.實用手外科雜志,2002,