糖尿病聯(lián)合用藥

1、WOR格式糖尿病聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：2型肥胖者肥胖的2型糖尿病患者多有胰島素抵抗和高胰島素血癥，腹型肥胖的2型糖尿病患者胰島素抵抗更為嚴重。因此，這部分患者應(yīng)首先考慮選用雙胍類藥物如二甲雙胍（格華止）和吡格列酮。 因為肥胖尤其是腹型肥胖被認為是造成胰島素抵抗的主要原因，在糖脂代謝紊亂時 能釋放更多的游離脂肪酸，后者進入肝臟后增加肝糖異生并使肝臟胰島素清除減少，形成高胰島素血癥。羅格列酮和二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用后，肥胖的糖尿病患者體內(nèi)高胰島素抵抗得以改善，雖然體重?zé)o明顯降低， 但結(jié)合脂肪酸水平明顯下降，體內(nèi)脂肪的分布情況發(fā)生改變。一般來講，皮下脂肪的代謝效率比腹內(nèi)脂肪低，脂肪從腹內(nèi)轉(zhuǎn)移至皮下的直接結(jié)果是造

2、成進入肝臟的游離脂肪酸水平下降，從而能明顯改善肝臟和外周組織的胰島素抵抗。肥胖的2型糖尿病患者血中游離脂肪酸增加，而二甲雙胍對升高的血脂有良好的調(diào)節(jié)作用，通過改善血脂減輕胰島素抵抗。 二甲雙胍可通過增進細胞對葡萄糖的利用、抑制腸壁對葡萄糖的攝取和抑制肝腎葡萄糖異生而發(fā)揮作用，能加強血糖的利用，抑制血糖的吸收和肝糖元異生。羅格列酮是噻唑烷二酮類（TZD）藥物，可提高組織對胰島素的敏感性、增強胰島素的生物效應(yīng)而發(fā)揮降血 糖作用。70 %的2型糖尿病病人的體型是超重或肥胖，由于磺脲類和胰島素治療都會不同程度地引起體重的增加， 所以對于超重和肥胖患者來說， 原則上不應(yīng)再選擇這些藥物，以免引起 體重的進

3、一步增加，不利血糖的長期控制。2型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量80%左右，仍未能達標時應(yīng)及早聯(lián)合用23種口服藥物治療。如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時HbAIO 9%,就應(yīng)該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療，如患者b細胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅能用胰島素治療。1.磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療，不僅可提高療效，延緩疾病的進展，而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。費用較低，無論先用二甲雙胍或磺脲類效果不佳時，聯(lián)合應(yīng)用另一類均血糖控制不佳的老年 2型糖尿病患者而言，早期加用羅格列酮聯(lián)合治

4、療是一種有效的治療選擇。RESULT研究結(jié)果顯示，與磺脲類單藥劑量遞增治療相比，在磺脲類藥物的基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年2型糖尿病患者的血糖控制，患者達標率顯著升高(50%比22%),從而延緩了疾病進展。與此同時，并不增加低血糖事件的發(fā)生率。這就提示，對采用磺脲類單藥劑量遞增治療?；请孱惻c雙胍類仍是一線口服降糖藥，可供醫(yī)師參考2.非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲雙胍與胰島素促泌劑合用，從作用機制上發(fā)揮各自優(yōu)勢，降糖效果上也相應(yīng)補充，如噻唑烷二酮類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進一步下降3. a葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合:a葡萄糖苷酶抑制劑的

5、作用機制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對胰島素抵抗，而是通過延專業(yè)資料整理緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖，對各類其他藥物均起互補作用，對以碳水化合物為主要飲食成分者(如中國人)效果較佳。4. 胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達標時，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可，如晚上用磺脲類緩釋片，白天加用餐前胰島素，或混合胰島素， 可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。5. 二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：兩者雖均屬胰島素增敏劑，

6、但因作用環(huán)節(jié)與機制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強療效，減少不良反應(yīng)。6. 改變不同的聯(lián)合用藥：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方法，如不能達標時可改為：(1) 在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或格列酮類；(2) 加用胰島素；(3) 換用格列奈類加噻唑烷二酮類；(4) 停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。2型糖尿病患者必須7. 當(dāng)有嚴重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的 用胰島素治療。糖尿病最終死亡的原因主要是心腦血管并發(fā)癥。所以糖尿病的治療不僅是控制血糖，而且控制血脂異常、高血壓等，聯(lián)合用藥血糖快速持續(xù)達標,大量的臨床試驗已經(jīng)證實，早期聯(lián)合口服降糖藥，積極控制血糖，是減少2型糖尿病血管并發(fā)癥

7、有效手段。因此 應(yīng)盡早選用不同作用機制的藥物，發(fā)揮藥物間互補作用，在降低血糖的同時也能保護胰島B細胞功能，從而延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。孚來迪（瑞格列奈）+二甲雙胍適應(yīng)癥：老年糖尿病孚來迪無論作為一線單獨用藥，還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥，均顯著降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白。孚來迪單藥治療組空腹血糖有效率94%餐后2h血糖有效率97%,孚來迪聯(lián)合二甲雙胍組空腹血糖有效率97%,餐后2h血糖有效率97%，說明兩者聯(lián)合使用降糖效率高。孚來迪與二甲雙胍聯(lián)合治療可產(chǎn)生協(xié)同的降糖作用，孚來迪選擇性作用于胰島 B細胞:3，促進分泌胰島素，是促進早期胰島素分泌的非磺脲類餐時藥物，二甲雙胍

8、主要通過抑制肝臟糖異生，增加周圍組織對胰島素敏感性而降低血糖水平，兩者機制不同，聯(lián)合治療可增加降糖效果，聯(lián)合用藥時要嚴密監(jiān)測血糖以免低血糖發(fā)生。本研究有1例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，癥狀輕微，測血糖2.5mmol/L ，經(jīng)進食后癥狀緩解，低血糖發(fā)生率低。用藥前后肝腎功能變化不大，孚來迪在肝臟代謝，92%經(jīng)大便排出，而極少（8%）通過腎臟排泄，因此對腎功能低下者尤為適用，歐洲藥物評審委員會 2001年認定瑞格列奈是目前唯一可以在腎功能不全的2型糖尿病患者中安全使用的口服降糖藥物，但嚴重腎功能不全時仍應(yīng)禁用，一般腎小球濾過率降至30%左右時應(yīng)禁用。孚來迪所致的餐時胰島素分泌增加超過單獨由食物所誘導(dǎo)的胰島素分

9、泌，且具劑量依賴性4。本結(jié)果顯示新發(fā)病例（孚來迪組）用藥需要量少，而病程長患者需要用藥量大，考慮孚來迪是通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，病程長者，胰島功能差，分泌胰島素少，需要藥量大。孚來迪及二甲雙胍治療 2型糖尿病時，甘油三酯、膽固醇明顯下降，均具顯著性，考慮與血糖明顯下降有關(guān)，與藥物本身關(guān)系不大。糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，并發(fā)癥多，糖尿病由于糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂引起累及大、中、小血管和微血管病變，尤以微血管病變?yōu)轱@著，導(dǎo)致的腦血管、心血管及腎臟、眼底病變，致殘率及病死率均高，對人類健康構(gòu)成了極大的威脅，特別是老年人，基礎(chǔ)疾病多，合并高血壓、心腦腎疾病多，危及生命的威脅更大，因此，對

10、于老年糖尿病患者，如何選擇合適的有效降低空腹及餐后血糖、副作用少的降糖藥物是相當(dāng)重要的，孚來迪無論作為一線單獨用藥，還是與二甲雙胍聯(lián)合用藥，均能顯著降低 2型糖尿病患者的空腹及餐后血糖，并能改善血脂譜，畐M乍用少，特別是極少通過腎臟排泄，對腎功能低下的老年2型糖尿病患者有利。綜上所述，孚來迪是有效安全的口服降糖藥，低血糖發(fā)生率低，副作用少，與二甲雙胍聯(lián)用可增強降糖效果，并能改善血脂譜，為理想降糖藥物。雙胍類藥物和胰島素聯(lián)用作用機制：雙胍類藥物可減輕胰島素抵抗。二甲雙胍與胰島素聯(lián)用有利于血糖的平穩(wěn)控制，可使胰島素用量減少約25 %，并可避免因使用胰島素引發(fā)的體重增加。另外，二甲雙胍可顯著減少糖尿

11、病患者心血管事件的發(fā)生率。應(yīng)用指征：發(fā)生磺脲類藥物繼發(fā)性失效的2型糖尿病患者；存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；1型糖尿病，胰島素用量較大，但血糖波動明顯， 病情不穩(wěn)定者。治療方案：二甲雙胍初用劑量為每次0. 25 0 . 5克，2-3次/日，餐中或餐后服；加用睡前胰島素（ NPH）,從610單位開始，逐漸增加劑量，監(jiān)測空腹及餐后血 糖，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量，直至達到滿意的降糖效果，此時需注意及時調(diào)整胰島素用量。當(dāng)然，也可以采用胰島素強化治療，二甲雙胍用法不變（后一種方案也適用于1型糖尿?。?。注意事項：定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。1型糖尿病患者采用本方案時必須密切監(jiān)測酮體。一旦

12、酮體陽性，應(yīng)立即停用雙胍類藥。肝腎功能不全、心功能較差、妊娠婦女、 重度消瘦者以及70歲以上的老年糖尿病患者不宜用本方案?；请孱愃幬锖鸵葝u素聯(lián)用作用機制：磺脲類藥可刺激內(nèi)源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補患者自身胰島素分泌之不足， 消除高血糖毒性作用，恢復(fù)胰島B細胞的功能， 增加對磺脲類藥物的反應(yīng)。兩者聯(lián)用，可以使胰島素用量減少約30 %，同時改善血糖控制。應(yīng)用指征：磺脲類藥物繼發(fā)性失效，胰島B細胞尚存部分分泌功能的 2型糖尿病患者;體型消瘦的2型糖尿病患者。治療方案：白天口服磺脲類藥，睡前注射1次中效胰島素，起始劑量為 0 .15單位/千克體重，根據(jù)需要，每 35天上調(diào)2單位，直至空腹血糖

13、達到滿意控制水平。該方案可控制 夜間及空腹基礎(chǔ)血糖水平，且使白天磺脲類藥物的降糖作用得到加強。注意事項：睡前注射中效胰島素后，需要加餐，以防夜間出現(xiàn)低血糖；如果每日中效胰島素用量24單位仍療效不佳，應(yīng)及時改用胰島素強化治療；聯(lián)合治療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應(yīng)改用胰島素強化治療。此方案的缺點是易使患者體重增加，故應(yīng)嚴格控制飲食，增加活動量， 避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜用本方案。a糖苷酶抑制劑和胰島素聯(lián)用作用機制：a 糖苷酶抑制劑可顯著降低餐后血糖，減輕餐后高胰島素血癥。該藥不刺激胰島B細胞分泌胰島素，對體重影響小。 本品與胰島素聯(lián)用，有利于餐后血糖的控

14、制，可使胰島素用量減少，并可避免體重增加。1型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素的基礎(chǔ)上，加用本品，可減少胰島素的用量，便于控制餐后高血糖，且可避免下一餐前出現(xiàn)低血糖。應(yīng)用指征：餐后血糖咼、磺脲類藥物繼發(fā)性失效的肥胖2型糖尿病患者；單用阿卡波糖治療，餐后血糖控制滿意，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；1型糖尿病患者胰島素用量較大，餐后咼血糖不易控制者。a糖苷酶抑制劑作用于胃腸道局部，藥物很少被吸收入血，輕度肝腎功能不良者仍可使用治療方案：睡前注射中效胰島素（NPH控制空腹血糖，白天口服a糖苷酶抑制劑（如拜唐蘋）控制餐后血糖的升高，拜唐蘋的初始劑量為50毫克，每日3次，進餐時與第一口飯嚼碎吞服。然后根據(jù)血

15、糖逐漸調(diào)整劑量，常用量每次50100毫克，每日3次。以上是2 型糖尿病的治療方案。1型糖尿病治療方案 可采取胰島素強化治療加拜唐蘋。注意事項：注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。發(fā)生低血糖時，應(yīng)口服葡萄糖或靜脈注射葡萄糖來糾正。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。由于a 糖苷酶抑制劑的降糖效果相對較弱，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來選擇。噻唑烷二酮類藥物和胰島素聯(lián)用作用機制：噻唑烷二酮類可增強人體外周組織對胰島素的敏感性，顯著改善胰島素抵抗，減少外源性胰島素用量； 降低血漿游離脂肪酸水平； 不刺激胰島素分泌，可保護胰島 B細 胞功能。本品與胰島素聯(lián)用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10 %-25 %。應(yīng)用指征：磺脲類藥物治療發(fā)生繼發(fā)性失效，有明顯胰島素抵抗的 2型糖尿病患者。治療方案：白天口服羅格列酮，睡前注射1次中效胰島素。羅格列酮的初用劑量為 4毫克，每日1次，然后根據(jù)血糖逐漸調(diào)整劑量。常用量每日4-8毫克，每日12次。注意事項：注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。胰島素增敏劑必須在有內(nèi)源性胰島素的情況下方能發(fā)揮治療作用；對那些病程較長、 自身胰島素嚴重不足的 2型糖尿病患者，可在補充胰島素的同時加用噻唑烷二