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1、WOR格式醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī)師姓 名:醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填 表 時 間:年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案事項時使用。2. 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7. “相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申請人情況性別家庭地址及郵編業(yè)務水平考核

2、機構或組織名稱、 考核培訓時間及結果何時何地因何種 原因受過何種處 罰或處分其他要說明 的問題時間出生日期身份證號所學系、專業(yè)專業(yè)技術職務任職資格健康狀況單位技術職務證明人WOR格式2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)申請執(zhí)業(yè)級別類別范圍申請執(zhí)業(yè)機構機構登記名稱號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼單位電話擬在該機構-執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字:與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行 政部門意見執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)地點意見:負責人:少7印章年 月 日WOR格式=3.醫(yī)師變更 擬變更注冊事項申請變更注冊理由印章年 月 日A單位電話單位電話申請人簽字：1 1年 月日原執(zhí)業(yè)級別1原執(zhí)業(yè)機構原執(zhí)業(yè)類別機構登_1原執(zhí)業(yè)范圍名稱記號郵政編碼地址k擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別1 1擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構機構登名稱記號郵政編碼_ll u t r地址d：lTt1執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：卜擬執(zhí)業(yè)所在(j.執(zhí)業(yè)范圍：一負責人：衛(wèi)生計生行政部 門意見執(zhí)業(yè)地點：4.多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構地址郵政編碼機構登記號

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