處方點評制度和獎懲制度

1、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院處方點評制度為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度 ，提高處方質(zhì)量，規(guī) 范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全， 根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法 、抗 菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定的要求，制定本辦法。一、評價內(nèi)容（一）處方書寫1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的 英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代 號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用

2、電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫 藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英 文、拉丁文或者縮寫體書寫， 但不得使用 “遵醫(yī)囑” 、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明 體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單 獨開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào) 劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對 飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名

3、稱之前寫明。9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需 要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別 在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，在

4、藥品通用名稱后加括號，標(biāo)注商品 名以示區(qū)別；4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。（三）藥品用法用量1、處方一般不得超過 7 日用量；急診處方一般不得超過 3 日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。2、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg ）、微克（卩g）、納克（ng ）為單位；容量以升（L）、 毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）;中藥飲片以克（g）為單位。3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、 瓶為單位；軟膏及乳

5、膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含 量；中藥飲片以劑為單位。（四）抗菌藥物的規(guī)范使用醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部 抗菌藥臨床指導(dǎo)原則 和我院抗菌藥物分級 管理辦法和實施細(xì)則的規(guī)定執(zhí)行。（五）處方藥品費用對照患者的臨床診斷， 對價格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評價， 重點 對大處方進(jìn)行合理性分析評價。（六）特殊藥品的使用評價依據(jù)處方管理辦法和（七 ） 處方合理用藥評價 根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。二、評價方法1、臨床藥學(xué)科每個月抽查一天門診處方，根據(jù)本辦法的評價內(nèi)容進(jìn)行針對性的處方評價， 有問題的處方進(jìn)行處方分析和評價， 評價結(jié)果在院會或院簡報上公

6、 布。2、如果臨床對評價結(jié)果存在異議，由藥事委員會組織進(jìn)行復(fù)議結(jié)果并公示3、每季度按衛(wèi)生部的要求隨機抽取 50張門診處方，根據(jù)處方管理辦法的要 求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表2 ）。4、評價結(jié)果由醫(yī)務(wù)科上報藥事管理委員會、醫(yī)院質(zhì)量辦公室，由質(zhì)量辦公室 進(jìn)行處罰和獎勵?？苿e藥品名稱不規(guī)范劑量、劑型不規(guī)范無簽字或無蓋早處方缺項用法用量不合理不合格處方數(shù)處方總數(shù)處方合格率合計4.1處方評價的形式：對處方格式、書寫規(guī)范的評價和對處方用藥合理性的評 價。不合格處方數(shù)為格式、書寫規(guī)范有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方數(shù)的總和。4.2處方用藥合理性的評價依據(jù)：各種文獻(xiàn)資料及藥品說明書，如遇到

7、文獻(xiàn) 資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準(zhǔn)。4.3處方評價的標(biāo)準(zhǔn)：處方管理辦法（試行）和“遼寧省處方管理辦法 實施細(xì)則（試行）”。處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。4.3.1處方格式:（1）前記中“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)名稱，處方或醫(yī)囑領(lǐng)藥單印刷順序號， 費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床 診斷（暫不能下診斷時為寫上初步印象），開具處方日期”等欄目有缺項。麻醉 的藥品和第一類精神藥品處方除以上欄目外， 缺少必須的患者身份證件編號和代 辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號；（2）正文無 Rp 或 R 標(biāo)示，或未分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等 欄

8、目；（3）后記中“醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、 發(fā)藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章”等欄目有缺項；（4）處方用紙顏色不符合要求（急診處方、普通處方、麻醉的藥品、第一 類精神藥品處方、 第二類精神藥品處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡黃色、 白色、淡紅 色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標(biāo)注）。4.3.2 處方書寫規(guī)范（1）開具處方時，處方前記、正文、后記規(guī)定的各項目中有缺項，或與病歷 記載不相一致；（2）開具處方時使用了規(guī)定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；（3）每張?zhí)幏轿聪抻谝幻颊叩挠盟?；?）處方書寫字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日 期；5）處方藥品名稱用

9、不規(guī)范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號（6）藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、 規(guī)范或不清楚， 如使用“遵 醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；（7）年齡未寫實足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；（8）西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具；（9）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；（10 ）中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調(diào)劑 與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號，如布包、先煎、 后下等；對中藥飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；（11 ）開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；（12 ）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章與在藥學(xué)部門留樣

10、備查的式樣不相 一致或任意改動而未重新登記留樣備案；（ 1）對規(guī)定必須做皮試的藥品， 處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（2）藥品的適應(yīng)征與臨床主要診斷明顯不符合；（3）單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；（4）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7 日用量；急診處方超過 3 日用量；慢性病、 老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)未加說 明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過麻醉的藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 要求；（5）藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn) 確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時間不合理等）；（6）有重復(fù)給藥現(xiàn)象；7

11、）有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（8）選藥不合理，存在用藥禁忌；（9）抗感染藥物濫用。1）非本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)師開具的處方；（2“處方評價的公正性”。處方評價及處罰標(biāo)準(zhǔn) 提高處方質(zhì)量， 促進(jìn)合理用藥， 醫(yī)務(wù)科、 藥劑科定期對醫(yī)院門診處方進(jìn)行評 價，并列入醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對不合格處方進(jìn)行通報并處罰。一般缺陷處方，每張扣 10 元：1、藥品劑型、規(guī)格、用法、用量書寫欠準(zhǔn)確、 規(guī)范或不清楚， 如使用“遵 醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；2、處方書寫字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名或加蓋簽章；3、處方前記診斷欄只寫“待查”、“咨詢”“體檢”等不明確術(shù)語；4、單張?zhí)幏匠^五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；5、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7 日用量；急診處方超過 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長處方用藥天數(shù)未加說 明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過麻醉的藥品、精神藥品處方管理規(guī)定要 求；6、藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品