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1、WOR格式批準文號字（） 第號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負責人）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制專業(yè)資料整理（一）申請變更登記事項原核準登記事項申請變更登記事項項目名稱法定代表人（ 主要負責人）所有制形式服務對象服務方式地 址I合計:注冊資金（資本）固定固定資金資金流動流動資金資金診療科目床位（牙椅）備注WOR格式（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字:醫(yī)療機構(gòu)地址:郵編:聯(lián)系人:電話:上級主管部門簽署意 見年月日（章）申請人已清楚、全面了解行政

2、審批機關(guān)的告知內(nèi)容，將認真履行被 告知的義務，接受監(jiān)督管理，并鄭重作出如下承諾：（一）所填寫的信息和提交的材料真實、準確；（二）已經(jīng)知曉行政審批機關(guān)告知的全部內(nèi)容；（三）自身能夠滿足行政審批機關(guān)告知的條件、標準和技術(shù)要求；（四）能夠在約定期限內(nèi)，提交行政審批機關(guān)告知的相關(guān)材料；（五）愿意承擔違反承諾的法律責任；（六）所作承諾是申請人真實意愿的表示。申請人（或申請單位負責人）：公章年 月 日注：承諾書一式兩份，由行政審批機關(guān)和申請人各保存一份。（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理通知編號：受理人員意見簽字:審查（調(diào)查、核實）人員意見簽字:專業(yè)資料整理WOR格式（四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼） 核準日期亠-、丨資;*斗整壬理領(lǐng)證人簽子領(lǐng)證日期電話聯(lián)系地址WOR格式（五）核準變更登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）核準變更后登記事項名稱法定代表人（主要負責人）所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床

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