醫(yī)院醫(yī)療核心制度培訓

1、醫(yī)療核心制度培訓一、學習目的 為加強醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療 服務質(zhì)量根據(jù)衛(wèi)生部的要求，將我院部分核心醫(yī)療制度匯編，以 供全院人員學習、執(zhí)行。二、制度規(guī)范： 首診負責制 病歷管理制度 危重及疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 值班、交接班制度 醫(yī)師交接班管理制度 查房制度 醫(yī)囑制度 查對制度首診負責制1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師， 須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理， 并認真書 寫病歷。 救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師 匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病 人

2、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。 會診意 見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。3. 遇到搶救病人， 除首診科室負責診治外， 所有的有關科室須 執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救,不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。4. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn) 院。5. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人 陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù) 延誤搶救時機。6. 因醫(yī)院設備和技術條件所限，決定轉(zhuǎn)院的病人， 須由責任醫(yī)師 （ 必要時由醫(yī)療管理部門或總值班） 先與接收醫(yī)院聯(lián)系， 做好轉(zhuǎn)院準備。7. 凡在接診、診治、搶

3、救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、 推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。8. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。病歷管理制度一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、 圖表 、影像、切片等資料的總和，醫(yī)師書寫病歷時應堅持及時、 客觀、真 實、準確、完整、規(guī)范的原則。二、病歷書寫1、書寫標準嚴格按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。2、按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順 序。3 、要求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點規(guī) 范、用 筆（色）正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。4 、一律用中文書寫， 使用規(guī)范的醫(yī)學術語或通用的外文縮

4、寫， 無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫，日期和時間一 律使用阿 拉伯數(shù)字，采用 24 小時制記錄。6、嚴格執(zhí)行簽名規(guī)定及要求，誰書寫，誰簽名；誰修改，誰 簽名；誰 負責，誰簽名；嚴禁漏（不）簽或由他人代簽。三、病歷保管1、我院門診就診的病人，門診病歷由病人自行保管（特殊情 況除外 ）。2 、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保 管。出院病歷由病案室統(tǒng)一負責登記歸檔保管（稱為“病案 ”）。歸檔時間一 般病人應在出院后 3 天內(nèi)，特殊病歷（如死亡病歷等） 歸檔時間不超過 1 周，但應提前報病案室登記備案。3、嚴格病歷管理，嚴

5、禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊 取病歷。4、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān) 控人員外，其他任何機構和個人包括患者本人不得擅自查閱住院 病歷。因公務需要查閱病歷的，需取得病案室同意，閱后應當立 即歸還。不得泄露患者隱私。對發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、嚴重 差錯的病案， 應單獨存放，未經(jīng)醫(yī)務科批準，一律不得借閱。5 、住院病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程 中， 應嚴格執(zhí)行簽收制度。6、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等。因丟失病 歷造成醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失者，相關責任人承擔責任。四、病歷復印1、住院期間病歷原則上不允許復印，如因報銷等原因確實需 要復

6、印 ，需按規(guī)定備齊有關材料后復印并經(jīng)過醫(yī)務科審核、蓋章 后方可帶出醫(yī)院。2、出院病人復印病歷按病案管理制度執(zhí)行。3、復印病歷后按規(guī)定收取工本費。五、病歷質(zhì)量管理1 、建立完善三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，制定切實可行的病歷質(zhì) 量管理方案，加強病歷書寫知識及技能的培訓。2 、病歷書寫人員應加強自我管理，提高對病歷書寫質(zhì)量的認 識，高質(zhì)量地完成病歷書寫。3、門診病歷質(zhì)量由門診部病歷質(zhì)控負責人負責管理，住院病 歷質(zhì)量由病區(qū)病歷質(zhì)控負責人負責管理，出院病歷（病案）由病 案室病歷質(zhì)控負責人負責管理。 病歷質(zhì)控負責人應每周組織相關 人員對住院（門診）病歷尤其是疑難病歷、危重病歷、死亡病歷、 會診病歷進行自查，及時

7、發(fā)現(xiàn)不合格病歷 ，并限定在 24 小時內(nèi) 修改；凡出院病歷按病歷質(zhì)量評分標準給予打分， 確定病歷等級。 發(fā)現(xiàn)不合格病歷按照相關獎罰制度執(zhí)行，并將檢查結(jié)果進行通報 公示。4、醫(yī)務科將不定期對門（急）診病歷、住院病歷及出院病歷 質(zhì)量以抽查形式進行檢查，檢查結(jié)果提交病案質(zhì)量管理委員會。 發(fā)現(xiàn)不合格病歷，按病歷管理獎懲制度執(zhí)行。六、住院病歷質(zhì)量評比及獎懲辦法醫(yī)師值班制度根據(jù)醫(yī)院具體情況，制訂值班制度如下。1、值班醫(yī)師由在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師初中級職稱人員擔任。 無執(zhí)業(yè)資格人員不能獨立值班。2、值班醫(yī)師必須按照值班表按時值班，不得脫班，不得隨便 找人頂替，確有特殊情況時須經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào) 換

8、。3 、值班醫(yī)師要嚴格執(zhí)行交接班制度。值班時應提前半小 時到崗，接受各級交班醫(yī)師交待的各項醫(yī)療工作；接班后應巡視 病房，了解住院病人尤其是危重病人情況；下班前,應將住院病人情況尤其新入院病人、危重病人、手術病人情況和處理事項向接 班醫(yī)師交代清楚并記錄于交班簿.夜間值班醫(yī)師還應在第二日集體交接班早會上進行交班。4、值班醫(yī)師必須堅守工作崗位，不得擅離職守。若有事需暫 時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時應立即前往 診視。5、值班醫(yī)師在值班期間必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療 工作和病人病情變化時的臨時處理，遇有疑難問題時應及時向上 級醫(yī)師請示。及時完成病歷書寫。6、值班醫(yī)師要經(jīng)常巡視病房

9、。夜間值班醫(yī)師每晚 9 ：30 應與值班護士共同查房 1 次，對包括陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全 面檢查一次。7 、藥房、檢驗、放射、心電圖室等醫(yī)技科室和后勤供應等部 門的值班人員，應提前 15 分鐘到崗堅守崗位，不得擅離職守。 盡職盡責，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進行。做 好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。8、特殊情況需暫時離開科室，應向科主任說明去向，以便尋 找，避免影響工作。醫(yī)師交接班管理制度一、實行 24 小時值班制，因此必須實行嚴格的交接班制度。二、堅持每日早會集體交接班制，由科主任或病區(qū)主任主持， 全體人員參加。時間一般不超過 15 分鐘。三、要認真做好交接班工作

10、。平日或節(jié)假日普通病人病情可 進行口頭交接班，對急、危、重病患者必須實行床前交接班。四、交接班的主要內(nèi)容是病人的流動情況和新入院、危重及 手術病人的病情變化及已處理、待處理的問題等，必要時交接班 雙方要進行交接班責任簽字,并注明日期和時間。五、交班人員要提前做好交班準備，交班前應對自己負責診 治的病人進行查房和必要的處理，并寫好病程記錄和交接班簿記 錄。交班時要將交班的主要內(nèi)容向接班醫(yī)師仔細地當面交待清楚， 對接班醫(yī)師提出的疑問要認真地予以解答。 遇尚在搶救中的病人， 必須待病情相對穩(wěn)定后，交班者方可進行交班。如因接班者未到 或其它原因交班者未與接班者當面交班，交班者不得離崗，否則 按曠工處理

11、。六、接班醫(yī)師應按時接班，不得隨便找人頂替，確有特殊情 況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。接班時要認真聽取交 班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。如有疑問，應及時提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生差錯。接 班后發(fā)生的一切問題，原則上應由接班者負責。接班醫(yī)師對急危重病員應作好病程記錄和處置措施記錄，并扼要記入交接班記錄 簿。七、藥房、檢驗、放射、特檢科等科室亦應做好交接班工作， 對規(guī)定交接班的毒、麻、貴重藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等應做 好記錄并當面查驗簽字。三級醫(yī)師負責制度一、臨床科室的整個醫(yī)療活動，必須履行三級醫(yī)師分工負責 制。三級醫(yī)師原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師

12、、住院醫(yī) 師擔任。必要時可實行高職低聘。二、三級醫(yī)師負責制應貫穿整個醫(yī)療活動中，尤其要體現(xiàn)在 查房、手術、主任（副主任）醫(yī)師重點解決疑難、新入院、危重 病人的診斷治療問題。門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī) 療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。主治醫(yī)師應對所分管病人分別進 行系統(tǒng)的、有重點的檢診，重點是對新入院、重危、診斷不明、 療效不好的病人進行檢查和討論； 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 決定病人出院、轉(zhuǎn)科、會診；決定重大手術及特殊檢查或病人的 轉(zhuǎn)院；檢查醫(yī)囑、病歷及醫(yī)療護理質(zhì)量等工作。住院醫(yī)師負責分 管病人的具體診治活動， 重點處理重危、 疑難、 待診斷 、新入院、 手術前后的病人；檢查化驗單和

13、各種檢查報告單、分析結(jié)果、 提 出進一步檢查和治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的 臨時醫(yī) 囑； 主動征求病人對醫(yī)療、 護理、 生活等方面的意見。三、各種診療活動要實行逐級負責，逐級請示。下級醫(yī)師應 及時向上級醫(yī)師匯報，并聽取上級醫(yī)師的指導意見；上級醫(yī)師有 責任查詢下級醫(yī)師的工作，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作 負責，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責，上 通下達，形成一個完整的診療體系。四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不 請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由 下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自 查看病人即作出不切

14、實際的處理意見，所造成的不良后果，由上 級醫(yī)師負責。下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延 而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。五、下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí) 行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行探討。查對制度查對制度是為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保病人安全、防止醫(yī)療差錯 和醫(yī)療事故發(fā)生的一項重要措施，各科室必須嚴格執(zhí)行。一、醫(yī)囑查對1、開具醫(yī)囑時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）、臨床診斷。2、執(zhí)行醫(yī)囑前應查對醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書寫規(guī) 范，對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。3、除搶救或手術中，不得下達口頭醫(yī)囑。如下達口頭醫(yī)囑， 執(zhí)行者需復誦一

15、遍，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并保留用過的空 安瓿，經(jīng)醫(yī)生和護士兩人核對無誤、醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后方可棄 去。4、轉(zhuǎn)抄、重整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對無誤后方可執(zhí)行，并 注意簽名。藥品查對制度1、醫(yī)師在開具處方時應認真查對病人姓名、性別、年齡。2、使用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如 不符合要求 ,不得使用。3 、使用毒、麻、精神藥時要經(jīng)過反復核對后才能使用。4 、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對 ”：查處方，對科別、姓名、年月日；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁 忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷；給 藥前，注意詢問有無過敏史。檢驗及輔助檢查查對1 、醫(yī)師在

16、開具化驗單或其它檢查申請單時， 查對科別、 床號、 姓名、住院號、 檢驗檢查項目等。2 、醫(yī)師在收集標本、 處理和送出標本時， 亦應嚴格進行查對， 以免張冠李戴，引發(fā)誤診誤治。3、化驗室收集標本時應查對科別、床號、姓名、性別、臨床 診斷、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量；檢驗時查對試劑、檢驗項目、化 驗單與標本是否相符等；檢驗后查對目的、結(jié)果。4、其他輔助科室進行檢查時除查對以上項目外，應注意查對 檢查部位、檢查方法等 。5、發(fā)送報告時要查對科別、病房，實施簽收手續(xù)。6、醫(yī)師在處理化驗單和檢查報告單時要先進行查對，無誤后 再進行相關處理。死亡病例討論制度一、為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，

17、 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術水平，制定本制度。二、死亡病例討論一般應在患者死亡后1 周內(nèi)完成。特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、 意外死亡和刑事案件等死亡病例應在24 小時內(nèi)進行討論 ；尸檢病例應在病理報 告發(fā)出后一周內(nèi)進行討論。三、死亡病例討論由科主任或具有副主任以上專業(yè)技術職務 任職資格的醫(yī)師主持，相關醫(yī)師及護士長必須參加。對有爭議的 病例、尸檢病例及家屬提出異議或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的病例應在科室 主任組織領導下，全病房醫(yī)護人員參加共同討論，必要時請醫(yī)務 部、護理部派人參加。四、死亡病例討論的重點是討論診斷及死亡原因，包括診斷 是否及時準確、有無延誤診斷或漏診、病情發(fā)展及診治經(jīng)過、臨 床處理是否正

18、確和及時、死亡原因和性質(zhì)、應吸取的經(jīng)驗教訓和 改進措施等。五、死亡病歷討論由經(jīng)治醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、 死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等，其他 參入搶救的醫(yī)師予以補充，與會人員認真分析討論，總結(jié)診治經(jīng) 驗，最后由主持人歸納總結(jié)，力求達到死亡病例討論的目的和要 求。危重及疑難病例討論制度一、對住院病人中的危重或疑難病例，必須予以特殊關注， 及時組織相關醫(yī)師進行病例討論，目的在于盡早明確診斷，制定 最佳治療方案，爭取良好療效。二、凡住院病人在診斷及治療上存在疑難問題或病情危重 時，經(jīng)治醫(yī)師提出、主治醫(yī)師核定后，科主任或經(jīng)管醫(yī)療組長同 意即可安排科內(nèi)討論。若病情涉及多個科室

19、，可申請全院病例討 論，上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織落實，并將討論結(jié)果向主管院長 報告。三、討論應由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資 格的醫(yī)師主持，召集有關人員參加，護理人員自由參加，護士長 必須參加。四、對確診困難、療效不確切等疑難病例和重大、新開展手 術的討論，應在討論前一周將病歷提出，并告知相關人員，以便 大家事先參閱病歷、檢查病人、翻閱文獻，做好發(fā)言準備或提出 問題 .緊急的疑難重癥病例討論,應在半個工作日內(nèi)或即刻組織討論五、經(jīng)治醫(yī)師針對討論病例應事先將有關材料加以整理，進 行充分準備；討論時應詳細報告病歷，并提出自己的各種看法和 意見。主治醫(yī)師應詳細分析病情，對病例進行分析歸納，

20、提出初 步的診斷和檢查治療方案以及本次討論的目的、意義和需要解決 的關鍵問題。 最后主持人進行討論總結(jié)概括并提出最終診療意見。六、討論要嚴肅、認真，充分發(fā)揚民主作風，參與討論的醫(yī) 師要積極發(fā)言，各抒 己見，針對病例提出各種意見或有關問題。七、討論情況應指定專人詳實記錄在病程記錄和疑難 危重病例討論登記本內(nèi)，討論主持人應對其內(nèi)容進行審閱并簽 名。八、各科主任要精心過問本科室危重疑難病例討論后的病情 變化及治療效果。醫(yī)務科應對必要的疑難重癥患者的診療情況進 行追蹤。查房制度一、查房要求1、各級醫(yī)師應嚴格按其崗位職責范圍要求定時、定點分級 進行查房。2、各級醫(yī)師查房時必須嚴肅、認真、全面、細致檢查病

21、人 體征，重視病人主訴和思想活動，對病人親切熱情并注意醫(yī)療保 護。3、上級醫(yī)師查房一般在上午進行，查房時可根據(jù)情況做必 要的檢查和病情分析，并作出肯定性的處理意見。4、除特殊情況外，上級醫(yī)師查房時下級醫(yī)師必須到場；經(jīng) 治的住院醫(yī)師應做好查房前的準備工作，如病歷、 X 線片、各項 有關檢查報告及所需用的檢查器具等，查房時簡要報告病人當前 病情、診療情況、治療效 和下一步的診療計劃等，提出需要上級 醫(yī)師解決的問題，并記好上級醫(yī)師查房內(nèi)容。5 、一般情況下科主任、主任醫(yī)師每周查房1-2 次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房二次（一般 上、下午各一次）。6、對急危重病人的查房，根據(jù)

22、病情需要，每日可進行數(shù)次 查房；住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主 治醫(yī)師 、科主任、（副）主任醫(yī)師臨時檢查病人。7 、夜間值班醫(yī)師應同值班護士一起對重危病人進行重點查 房，對一般病人應當進行夜間巡視（巡視到床邊 ） ，遇有病情發(fā)生變化， 應迅速采取緊急措施，對疑難危重病人要及時向值班醫(yī)師或 科主任報告，必要時請求會診。同時對夜間進行的診療工作做好 病程記錄和交班記錄。8、護士長應組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢 查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題。9、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參 加各科的查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，并 及時予以研究解決

23、。二、查房內(nèi)容1 、住院醫(yī)師（ 1 ）分別檢查分管的每一個病人。根據(jù)分管病人的病情輕重 緩急，重點巡視重危、疑難、待確診、新入院及手術后的病人， 密切觀察病情變化。（ 2 ）開出必要的診療、檢查醫(yī)囑。（ 3 ）檢查各項輔助診斷報告單，分析結(jié)果并提出進一步診療 意見。（ 4 ）根據(jù)患者病情變化和上級醫(yī)師查房內(nèi)容及時記好病程記 錄。（ 5）查房時發(fā)現(xiàn)急、 重病人要及時向上級醫(yī)師報告病情變化， 并提出需解決的問題。（ 6 ）檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況。（ 7 ）檢查病員飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活 方面的意見。2、主治醫(yī)師（ 1 ）對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診 斷未明、治療效果不理想的病人進行重點檢查與討論，盡早明確 診斷，提出治療方案，必要時向上級醫(yī)師匯報解決。（ 2 ）主持出院病人的出院討論，明確出院診斷，評定療效， 指導出院注意事項。（ 3 ）督促下級醫(yī)師做好日常病程記錄、上級醫(yī)師查房