中醫(yī)病例分析

1、一）心、腦病病例分析 例【 1】謝某，男， 28 歲初診日期： 1984年 9月 10日。一年前患病虛勞，后發(fā)生遺精，自覺心中悸動不寧， 頭暈目眩，心煩少寐。至來診前二個月，發(fā)展為心煩不寐，腰酸夢遺，五心煩熱， 健忘耳鳴，舌紅，脈細數(shù)。醫(yī)者通過望聞問切，認為病者患有多種病，給以恰當治 療。病例分析要求： 醫(yī)者認為病者患多種病，應為哪些病？ 分析病因病機 如何治療為宜？分析關注點 根據(jù)病者病情，病者患有虛勞、遺精、心悸、不寐四種病。 病因病機：始患虛勞，進而遺精頻繁，傷及腎陰，不能上奉于心；水不濟火，心 陽獨亢。心火不能下交于腎，心腎不交，神不守舍，故心悸，不寐。 病者雖患有虛勞、遺精、心悸、不

2、寐等病，但其總病因病機是腎陰不足，心火偏 亢，心腎不交所致，故在治療上，要滋補腎陰，交通心腎，以黃連阿膠湯或朱砂安 神丸加味治療為宜例【2】白某，女， 17 歲。初診日期： 1982年 6月 4日。一年前開始，頭目不清，記憶力減退，常有發(fā)作性的 精神恍惚，每次持續(xù) 3-5 分，狀如打瞌睡一樣，過后周身不適，喜臥欲睡。常手 足心熱，大便秘結，舌紅苔少，脈細數(shù)。病例分析要求： 分析病因病機。 診斷分型。 證候分析。 選何治法、遣何方劑為佳？分析關注點 病因病機：肝腎陰虛，陰不斂陽，虛火內生，風陽升動，上擾清竅神明，發(fā)為本 病。 診斷分型：癇證（輕證），肝腎陰虛型。 證候分析：平素肝腎陰虛，腦府失養(yǎng)

3、，故頭目不清，記憶力減退。肝腎陰虛，陰 不斂陽，風陽升動，擾及清竅神明，則呈發(fā)作性精神恍惚。發(fā)作后，神志未復，而 現(xiàn)周身不適，喜臥欲睡。手足心熱，大便秘結，為陰虛所致，舌紅苔少，脈細數(shù)系 火旺之象。 以滋補肝腎、潛陽安神之法，用左歸丸加減治療為佳。例【3】紀某，男， 18 歲 初診日期： 1983年7月 29日。一周前，外感風熱，開始惡寒發(fā)熱，全身不適；后轉為咳嗽，胸痛，咳吐黃痰。由于失治，來診前發(fā)展為發(fā)熱胸悶，肌膚灼人，牙關 緊閉，項背強直，角弓反張，兩手攣急遂前來診治。病例分析要求： 病者先后均患何病何型？ 試述病情演變分幾個階段？各階段病因病機如何？ 來診時應以何法、何方治療？ 病者初犯

4、風熱感冒，后患風熱咳嗽，來診前所患為熱甚至痙。 該患的病情演變共分三個階段，最初階段的病因病機為：外感風熱，侵犯肺衛(wèi)， 氣機郁滯，肺失宣降。后發(fā)為咳嗽的病因病機是：邪入中陽明氣分，熱傷津液，筋 脈失養(yǎng)。 來診時病屬熱甚發(fā)痙，治以泄熱存陰，用增液承氣湯治療例【4】徐某：男， 50 歲。初診日期： 1984年8月 21日。平素喜食肥甘，飲酒量多，半月前，因惱怒而突然 昏厥，不醒人事，手足厥冷，喉中有痰鳴音，呼吸促迫。半小后蘇醒，醒后無偏癱、 失語及口眼歪斜，惟頭目昏暈，倦怠嗜臥，苔白膩，脈沉滑。病例分析要求： 半月前惱怒昏厥為何病何型？ 本病與中風、癇證有何不同？ 應如何立法、選方治療?分析關注點

5、 惱怒傷肝，氣機逆上，壅塞心胸；蒙閉竅隧，而發(fā)為昏厥，此病為厥證，屬于氣 厥。 厥證與中風、癇證，均是突然昏倒，不醒人事的癇證。但中風的昏厥，醒后多有 后遺癥，表現(xiàn)有半身不隧，口眼歪斜，語言不利等。而癇證在昏厥的當時，有牛羊 似的吼叫聲，并口吐涎沫，醒后無后遺癥。厥證發(fā)作時既無叫聲，又無口吐涎沫， 醒后無后遺癥。 痰厥治法為行氣豁痰，以導痰湯加減治療。例【5】董某，女， 54 歲初診日期： 1983年 10月 15日。由于操勞過度，復因情志驚恐所傷，逐漸釀成心悸 膽怯，多慮善憂之病，失眠健忘，精神不易集中，疲乏無力，倦怠嗜臥，請某醫(yī)師 診治，查舌質淡、苔白，兩脈弦細，調治三周病愈。病例分析要求

6、： 分析病因病機。 診為何病何型？ 證候分析。分析關注點 病因病機：操勞過度又為情志驚恐所傷，心脾膽氣俱虛，心失所養(yǎng)，神不守舍， 脾失健運發(fā)為上述癥狀 診斷： 1：心悸，心血不足型。 2：郁癥，心脾兩虛型。 3：證侯分析：由于操勞和驚恐所傷，心膽氣虛，心神失養(yǎng)，則心悸膽怯。由于操勞和情志所傷，心脾兩虛， 心腦失養(yǎng)而有失眠健忘，思想不易集中，疲乏無力，倦怠嗜臥，此為脾虛所致。舌 質淡，苔薄白，脈弦細，為心、膽、脾、俱虛之象。例【6】黃某，女， 32 歲。初診日期： 1985年12月 6日。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩，夜間少寐，心煩易 怒。一年前有月經不調，五心煩熱，潮熱盜汗，飲食減少，近期諸癥加

7、重，前來診 治。病例分析要求： 病者患有幾種病癥？應診為何病何型？ 選擇何法，何方治療？分析關注點 病者從臨床表現(xiàn)上，患有五種病癥，即眩暈、心悸、少寐、月經不調、郁證。但 在診斷上， 應該根據(jù)病因病機來診斷， 因長期心情抑郁， 故診為郁證， 陰虛火旺型 病者雖然臨床癥狀表現(xiàn)很多，有的表現(xiàn)可獨成一病，如心悸、頭眩等，但到底診為 何病，應根據(jù)病史、病因病機全面考慮。本病人長期心情抑郁，先郁而后生他病， 故診斷該是郁證為妥。正如 <<丹溪心法 >>所說： " 氣血沖和，萬病不生，一有拂郁， 諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。 " 治法為滋陰清熱，鎮(zhèn)心安神解郁

8、；方用滋水清肝飲治療為妥。例【7】葛某：女： 22 歲。初診日期， 1984年 9日 20日?；佳炓荒?，每以勞累即發(fā)，月經來潮加重。由于 遷延未治，半年后眩暈轉變?yōu)闀r時作眩，神疲懶動，面色 （白光） 白，飲食減少，大 便溏薄，兩脈沉細無力。就診于某醫(yī)院。醫(yī)者診為氣血虧虛之眩暈，以雙補氣血的 歸脾湯治療，半月后眩暈好轉。但月經來潮之后，淋漓不斷，并有大便時脫肛。再 次來診。病例分析要求： 該患病變分幾期？各期應診為何病何型？ 分析來診時病因病機?！?】來診時以何法，何方治之為宜？分析關注點 該患的病情發(fā)展過程可分為三期，早期為眩暈，屬氣血虧虛型。由于遷延未治， 半年后病情發(fā)展為氣血虧虛型兼有陽

9、虛的眩暈。由于醫(yī)者只知補氣血，不知升陽， 故再次來診時，發(fā)展兼有中氣下陷之癥。 來診時病因病機：氣血虧虛，腦失所養(yǎng)，遷延失治之后，生化泛源，中氣下陷， 清陽不升，而有上述脈證。 來診時以補養(yǎng)氣血，益氣升陽法治療為宜，方劑用歸脾湯加白術、升麻，陳庋、 淮山為宜。例【8】 吏某：男， 28 歲。初診日期： 1984年8月 30日。一年前患有遺精，每周遺精 3至5次。失眠多夢， 面色不華。近半年來，自覺腰膝酸軟，眩暈嗜臥，稍勞或活動后眩暈加重，神疲健 忘。兩耳似有蟬鳴，兩腳沉重如脫，前來診治。病例分析要求： 診斷何病何型？ 分析病因病機？ 本病陽虛，陰虛還應見何證？各如何治療？分析關注點 診斷： 1

10、：遺精，腎虛不藏型。 2：眩暈，腎精不足型。 病因病機：腎精不藏，陰虛火旺，干擾精室則遺精。遺精日久，精髓不充，不能 上榮于腦，則發(fā)為眩暈。 腎精不足的遺精， 眩暈， 尚有偏陽虛和陰虛的見證， 偏陽虛者， 還應見四肢不溫， 腰膝冷痛，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，還應見五心煩熱夜間盜汗，舌質紅，脈弦 細，偏陽虛，宜用補腎助陽之法，以右歸丸加味治療；偏陰虛、宜用補腎滋陰之法， 以左歸丸加味治療。例【9】于某：女， 58 歲。初診日期： 1984年7月 18日。平素形體肥胖，口渴多飲。常有頭痛昏蒙，胸脘滿 悶，嘔惡痰涎，食納欠可。來診時，頭痛伴有眩暈，四肢沉重倦怠，麻木。醫(yī)者視 舌質較淡，苔白膩，診其

11、脈濡滑，從痰論治，藥后獲效。 病例分析要求： 診斷分型？ 分析病因病機？ 分析用何治法，方藥？分析關注點 診斷： 1：痰濁頭痛。 2：痰濁中阻眩暈。 病因病機：素體肥胖且又多飲，濕濁中阻，脾失健運，聚濕生痰，蒙敝清竅，故 發(fā)為頭痛眩暈。 治法：化痰降逆，健脾和胃。方劑為：半夏白術天麻湯加減治療。例【10】鮑某：女， 38 歲。初診日期： 1983年12月 7日。一年前，因外傷失血較多，發(fā)生頭痛頭暈，心悸怔 忡。面色 （白光）白，神疲乏力，每月月經來潮前后則頭痛加重。此次來診，證見頭 空痛，眩暈耳鳴，須臥床休息，伴有腰膝酸軟，全身無力，并有白帶，舌質略紅， 兩脈細弱無力，根據(jù)脈證，調治二個月后，

12、病情告愈。病例分析要求： 該患一年前患何病何型？來診時又應診為何病何型？ 分析來診時病機。 以何法何方治療為宜。分析關注點 該患一年前所病當診斷為頭痛，屬氣血虧虛型，來診前也屬頭痛，是腎虛型。 分析來診時病機： 一年前發(fā)生外傷失血， 失血則氣血虧虛， 腦府失養(yǎng)， 發(fā)為頭痛； 由于遷延失治，日久使其腎虛，腎精不足，髓?？仗摚X府失于滋養(yǎng)，故發(fā)展為頭空痛。 以養(yǎng)陰補腎，兼補氣補血之法，用大補元煎合八珍湯治療為宜。例【11】李某，女，二十五歲。初診日期：一九八五年三月十七日。半月前患半產，之后經血不斷，自覺心中空虛 而動，心神不安，夜寐不實，頭目眩暈，倦怠乏力，做心電圖和血常規(guī)檢查，未發(fā) 現(xiàn)任何病證

13、，但自己卻痛苦巳極，請中醫(yī)治療。病例分析要求： 該患應診為何病何型？ 分析該患病因病機。 選擇正確治法和方劑。分析關注點 該患應診為：心悸：屬心血不足型。 因半產失血，之后又失于調理，導致心血虧虛，心失所養(yǎng)，腦失所營，神無所依， 慮無所定，發(fā)為心悸。 正確治法是：補血養(yǎng)心，益氣安神，方劑選歸脾湯加減治療例【12】張某，女，三十二歲。初診日期：一九八二年五月七日。病者十五歲時，因上學冒雨涉水，患有兩膝關節(jié) 疼痛腫脹，手足麻木等癥。之后每逢陰雨之時，便四肢疼痛，臥床不起，甚而浮腫 尿少。本次發(fā)病較重，多方治療無效，延貽近一個月來中醫(yī)院治療。病者臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為左胸悶痛，心悸怔忡，氣短無力，咳嗽

14、咯血，面唇紫暗，聲音嘶啞，尿 少便溏，下肢浮腫。舌淡少胎，兩脈細澀數(shù)而時止。 該患應診為何?。?分析病因病機。 試述正確治法及方劑。分析關注點 該患診斷是：心痹： 病因病機是：少年之時，外感濕邪，發(fā)為脈痹；脈痹不巳，內舍于心，心脈瘀阻,久而不愈，發(fā)為心痹。 正確治法是益氣養(yǎng)血，寧心安神。方選炙甘草湯合酸棗仁湯加減為宜。（ 二 ） 脾、胃、肝、膽病病例分析例【1】趙某：男， 32 歲。初診日期：一九八四年十二月十六日。平素形體消瘦，復因外出為寒冷所傷，自覺 少腹冷痛，大便時泄。兩日后，自覺少腹有一結塊時動，有時上沖胸中，出現(xiàn)嘔吐， 短氣，少食，四肢厥冷，難忍欲死，某醫(yī)按積證治之，病不緩解而增劇，

15、前來治療。 病例分析要求： 分析病因病機。 診斷何病何型？ 某醫(yī)按積證治之對否？應以何法何方治之為宜？分析關注點 病因病機：寒邪積于下焦，足厥陰之脈抵少腹，挾胃屬肝絡膽，肝脈寒邪循沖脈 上沖，故有上述脈證。 應診為奔豚氣，屬寒水上逆型。 某醫(yī)按積證治之是不對的。積證的形成多是因氣滯血阻，而且疼痛是固定某一部位，不移動。奔豚氣多為寒，水所致，發(fā)生之后，逆氣常上沖胸咽，這些與前者均有不同，故以治積證的：行氣消積，和血通絡：方法治療，是不對的，而應以溫補 肝腎，理氣降逆的治法為宜。方用奔豚湯治之。例【2】何某：女， 35 歲。初診日期：一九八三年十一月十五日。產后一周，又逢驚恐所傷，自覺少腹有一團

16、悶氣走動，上沖胸咽，發(fā)作疼痛欲死，心慌不安，形寒肢冷，脈弦而緊。病例分析要求： 分析病因病機。 診斷何病何型？ 以何法何方治之？分析關注點 病因病機： 產后本為血虛， 又為驚恐所傷， 肝經逆氣循沖脈上沖胸咽， 發(fā)為本病。 診斷：奔豚氣，肝腎氣逆型。 治法：養(yǎng)血平肝，理氣降逆。方劑：歸脾湯合奔豚湯。例【3】孫某：男， 30 歲。初診日期：一九八四年八月十八日。半月前，冒雨涉水，感受濕熱之邪，歸家后身 目俱黃，身熱下?lián)P，頭身困重，口淡不渴，自服茵陳篙一味煎湯服數(shù)日，其黃不退， 轉為黃色晦暗，并現(xiàn)食少納呆，神疲畏寒，察舌質淡苔白膩，脈濡弱兼緩。病例分析要求： 病者初病與來診時所病有何區(qū)別？兩者相互關

17、系如何？ 為何自服茵陳篙湯效果不顯又現(xiàn)新證？ 試述正確治法、方劑與藥物。分析關注點 病者初病是黃疸，屬于濕熱蘊蒸，濕重于熱型，為陽黃，而來診時所病雖也為黃 疸，但屬寒濕困脾型，為陰黃。兩者區(qū)別是：前病較后病黃色明顯，發(fā)病快病程短， 屬熱證實證范疇。而后病，是由前病發(fā)展轉化而來，一般病程長，其色也暗，屬虛 證，寒證范疇。 病者本人黃疸，以茵陳篙退黃，本為正治，但僅為茵陳篙一味，藥單力薄，使病 情遷延。陽黃時間一久，最易使脾陽受損，中陽不振，邪從寒化，轉為寒濕困脾， 而為陰黃，故在初病基礎上，又現(xiàn)新證。 病者來診時，正確治法為：溫中健脾化濕。方劑用茵陳術附湯。例【4】金某：男， 40 歲。初診日期

18、：一九八四年五月九日。病者煩渴多飲，尿頻量多，并有多食善饑，形體 消瘦，就診某醫(yī)院。醫(yī)者視其舌紅，苔燥，兩脈洪實有力，投予二冬湯治之，半月 后收效。病例分析要求： 病者所患之證為何病何型？ 以二冬湯治之收效，試述其理。分析關注點 病者所患之證是消渴病，屬上、中消渴病。 二冬湯即能潤肺、又能清胃。潤肺者，滋上源以生水；清胃者，清胃火而不傷肺。 肺胃同治，故而收效。例【5】張某：男， 68 歲。初診日期：一九八三年三月六日。病者大便堅澀，排便困難二年，腰膝冷痛，四肢 不溫，面色 （白光） 白。喜熱怕冷。常臨廁努掙，汗出短氣，舌淡笞白，脈弱無力病例分析要求： 分析病因病機。 正確診斷、分型。 寫出治

19、則、治法及方藥。分析關注點 病因病機：年老體弱，脾肺氣虛，腎陽亦虛。脾虛血虧，不能下潤大物；肺氣虛,肅降失司，大腸傳導無力；腎陽虛，溫煦無權，大腸凝滯，而致大便秘結。 診斷為便秘，屬氣虛兼陽虛型。 治則：虛則補之。治法：益氣建脾，溫陽通便。方劑：黃芪湯合濟川煎。例【6】單某：女， 25 歲。初診日期：一九八四年二月十六日。兩年前，因于情志抑郁發(fā)生脅痛，病初兩脅脹 痛，走串不定，寢食如常，尚能工作。今年年初以來，兩脅痛甚，痛處不移，入夜 痛甚，坐臥不安，影響工作，前來求治。病例分析要求： 病者初為何?。縼碓\時又為何?。恳罁?jù)是什么？ 分析兩病機理及相互關系。 以何法、何方治療為宜?分析關注點 病者

20、初病是肝氣郁結型脅痛。其診斷依據(jù)為：一：情志郁結而發(fā)病。二：兩脅脹痛，走串不定。來診時則屬瘀血停著型脅痛。診斷依據(jù)為：1:久病脅痛病吏（久病入血）2 :兩脅痛甚，疼處不移，入夜痛甚。 初病病機：情志抑郁，肝失條達，疏泄不利，肝脈失和。來診時病因病機：久病 入血，痛久入絡，氣滯血瘀，肝絡不暢。初病和來診時所病，兩者是有密切關系的。初病在氣，在經，故脅痛輕淺，尚可工 作。病久導致病邪入血入絡，使疼痛加重，入夜尤甚，此乃病情深重。初病為后病 之因，后病是初病之果；兩病是由淺入深，由輕加重之相互因果關系。 正確治法：祛瘀通絡，用旋復花湯加減治療。例【7】齊某：男，30歲。初診日期：一九八四年六月。兩周

21、前由于惱怒之后，突然發(fā)生呃逆，兩脅脹痛，呃 聲洪亮而頻，煩渴喜冷飲，大黃秘結，小便短赤。近一周來，呃聲轉急速而不連續(xù)， 并有心煩不安，前來診治。醫(yī)者望其面色紅潤，舌質紅降有裂痕，切其兩脈細數(shù)， 故診斷為胃火上逆呃逆，以小承氣湯治之，三日后，病情不減，口渴便秘加重，前 來再診。病例分析要求： 分析兩周前病患呃逆病因病機。 醫(yī)者病患診為胃火上逆呃逆，用小承氣湯治之，為何病情不減，口渴便秘加重? 病者再次來診時，應診為何??？采用何法、何方治療為宜？分析關注點 病者兩周前惱怒后發(fā)生呃逆，病機為：肝氣郁結，橫逆犯胃、胃失和降，胃氣上 逆動膈，發(fā)生呃逆。 病者初診，醫(yī)者診為：胃火上逆呃逆：是不妥的，以小承

22、氣湯治之，也屬失治。因來診時， 呃聲巳轉為急促不相連續(xù)， 并現(xiàn)心煩不安， 舌紅降而有裂紋， 兩脈細數(shù) 此時胃熱巳經傷陰，胃失濡潤，升降失司而氣逆作呃。故呃聲雖急但不連續(xù)，并現(xiàn) 心煩口渴等證，是診斷的關鍵。此時應診為：胃陰不足呃逆：，以生津養(yǎng)胃平呃的 益胃湯治法為宜。 病者再次來診，不僅胃陰不足，而且又現(xiàn)大腸津傷，可診為胃陰不足重證。治法 為：生津養(yǎng)胃潤腸，清熱平呃。方劑選用益胃湯加入杏仁、麻仁，白蜜為宜。例【8】黃某：男， 28 歲。 初診日期：一九八二年八月二十日。兩日前，病患在暑天遠行，內傷暴飲暴食。歸 家后突然大吐大瀉不止，腹中隱痛，四肢清冷，面色蒼白，兩脈濡弱。發(fā)病兩日， 自持不愈，前

23、來就診。病例分析要求： 分析病因病機。 正確診斷分型及其依據(jù)。 治法，方藥是什么?分析關注點 病者外感暑熱，內傷生冷，寒濕內盛，陽氣不伸，三焦壅塞，升降悖逆，故呈現(xiàn) 上吐下瀉。 診斷：寒霍亂（輕型）。診斷依據(jù)為：1:有外傷暑熱，內傷生冷病吏。2:突然吐瀉不止。 3：腹中隱痛，四肢清冷，兩脈濡弱。 治法：芳香化濁，散寒燥濕。用藿香正氣散治療為宜。例【9】賈某：男， 30 歲。 初診日期：一九八三年九月二日。病者主訴發(fā)熱，身目發(fā)黃，惡心嘔吐10 余天。一個月前，曾因公事出差，在此期間，有過多次暴飲暴食。15 天后，歸家途中便有腹部脹滿，疲乏無力之表現(xiàn)。又半月后，突然惡寒發(fā)熱，兩目白晴及全身肌膚皆發(fā)

24、 黃，其黃如橘色，小便亦黃赤如茶。經一般治療未效 （ 診斷及藥物不祥 ） 。近 10 余 天，病有加重趨勢，遂前來就診。現(xiàn)癥狀：身目黃如茶色，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 既往吏：平素身體健康，喜食煎炒，并嗜好飲酒吸煙。化驗檢查：血總膽紅素 3、0毫克 0/0 ，尿膽元 1： 30，凡登白試驗呈雙向反應，黃 疸指數(shù) 18 單位。病例分析要求：證侯分析。判斷病因病機。 做出診斷和分型。(4) 正確立法、處方和方解。(5) 本病證應與其他哪些病證相鑒別？分析關注點 證候分析：白精及肌膚黃如橘色：是濕熱交蒸，膽汁外溢所致。發(fā)熱口渴，為熱邪上擾，津液耗傷而成。：胸中懊儂，惡心欲吐：因濕熱熏蒸，胃濁上逆之故。：

25、 小便短少黃赤如茶：是濕熱方盛，膀胱為邪熱所擾，氣化不利，因而小便短少黃赤 如茶。：腹脹便秘：是陽明熱盛，腑氣不通。：舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)：為肝膽熱 盛之象。 病因病機：四診合參，本案病患的病因病機為：時邪外襲，復因酒食不節(jié)，損傷 脾胃，濕熱蘊結，熏蒸于肝膽，膽汁外溢身目，則發(fā)為黃疸。 診斷及分型：黃疸，屬陽黃熱重于濕型。(4) 立法、處方及方解：法用清熱利濕，瀉下通便。方用茵陳篙湯加黃柏、車前、 豬苓、茯苓、治之。茵陳篙湯清熱利濕退黃；梔子、大黃清熱瀉下，黃柏、車前、 豬苓、茯苓清熱利濕。(5) 本病證應與其他病證的鑒別： 1：肝膽濕熱型的脅痛，亦現(xiàn)目黃、身黃、小便黃 赤。但色黃不如本病案鮮澤，并具有脅痛、口苦的不同表現(xiàn)。 2：濕熱蘊結型的膨 脹，亦可現(xiàn)面且皮色發(fā)黃，但卻另