終末期腎臟病-臨床路徑概要

1、慢性腎功能衰竭門(mén)診臨床路徑一、慢性腎功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門(mén)診流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性腎功能衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南一腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1 .有或無(wú)慢性腎臟病史。2實(shí)驗(yàn)室檢查：GFR減少至正常的10-25%,血肌酎顯著升高約為450- 707umol/L）貧血 較為嚴(yán)重，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合慢性腎功能衰竭。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門(mén)診期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）詢(xún)

2、問(wèn)病史及體格檢查，完成門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)，1-2天（工作日）完善檢查。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（五）轉(zhuǎn)歸：L達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒(méi)有癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入 透析者，門(mén)診口服藥物治療。2.達(dá)到慢性腎臟病4期，但尿量少、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血較為嚴(yán)重，夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀患者，收住院。（六）變異及原因分析。1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。2伴有

3、合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。主要診療工作：、終末期腎臟病的臨床路徑表單詢(xún)問(wèn)病史及體格 檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估口初步確定內(nèi)瘦建立部位和日期向患者及其家屬或委托人交待病情適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。–D-10:N18. 0）行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)痿成型術(shù)（ICD-9-CM-3:39. 27患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日1014 天時(shí)住院第1天間住院第3-8天住院第2-7天（手術(shù)日） 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查主 完成病歷書(shū)寫(xiě)要口上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估診 初步確定內(nèi)瘦建立部位和日期療向工患者及其家屬或委托人交待病情作上級(jí)醫(yī)師查房

4、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù) 前評(píng)估根據(jù)彩超檢查結(jié)果 確定手術(shù)方案手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科口室會(huì)診 完成病歷書(shū)寫(xiě)簽署手術(shù)知 情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)向患者及家屬交代 病情及術(shù)后注意事 項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈- 靜脈內(nèi)屢成型術(shù)后 護(hù)理常規(guī)級(jí)或二級(jí)護(hù)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低 磷低噪吟飲食 明日恢復(fù)因手術(shù)停 用的藥物抗菌藥物 麻下行上肢動(dòng)脈-靜 臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑向患者及家 屬交待圍手術(shù)期注意 事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī)口腎臟病護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低噪口令飲食患者既往的基礎(chǔ)用藥低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低噪吟飲食臨時(shí)醫(yī)囑：重口血常規(guī)、尿常規(guī)、

5、大便常規(guī)口患者既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn)八'、能肝醫(yī)功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝耳時(shí)醫(yī)囑：血功 6付術(shù)前醫(yī)囑：能、感染性疾病篩查、鐵 代謝、囑胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超1常規(guī)準(zhǔn)備明日在局 脈內(nèi)瘦成型術(shù)2藥品及物品準(zhǔn)備備術(shù)前抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑淺靜脈DSA、MRA或CTA （必要時(shí)）主口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 要入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理工 宣教、備皮等術(shù)前觀察患者病情變化準(zhǔn)備 術(shù)后心理與生活護(hù) 理作無(wú)有,原因: 情1.變異2口 m,原因:1.2.無(wú)口有，原因:1.護(hù) 土簽 名醫(yī) 師簽 名住院第4-9天住院第5- 住院第10-14天時(shí)間時(shí)（術(shù)后第1日）10天（術(shù)后第（出院日）2日）

6、主 口上級(jí)醫(yī)師查房，注意病上級(jí)醫(yī)師查上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確要情變化診口住院醫(yī)師完成病歷書(shū)療寫(xiě)工 注意觀察體溫、血壓、 作:動(dòng)脈靜脈內(nèi)疼部位血管雜音等房定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況,是否出院住院醫(yī)師完口成病歷書(shū)寫(xiě) 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)換藥向患者交代出院后的注意事 項(xiàng)明確長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈- 靜脈內(nèi)瘦成 型術(shù)后護(hù)理 常規(guī) 二級(jí)護(hù)理低鹽優(yōu)質(zhì)低 蛋白低磷低噪吟飲食患者既往基 礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：換藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診 拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑：自體動(dòng)脈- 靜脈內(nèi)疼成型術(shù)后護(hù) 理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理重點(diǎn)低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷 低喋吟飲食醫(yī) 囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 止痛（根據(jù)

7、情況）抗菌藥物（根據(jù)情況） 觀察患者病 情 術(shù)后心理與指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)重口觀察患者病情點(diǎn)護(hù)理口術(shù)后心理與生活護(hù)理工作口指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉無(wú)無(wú)口有，原因:口有，原因：無(wú)口有，原因：1病情變1.L異記2.錄 2.2.醫(yī) 師簽 名狼瘡性腎炎行腎穿刺活 檢臨床路徑（2009年版）一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活 檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征病理診斷為狼瘡性腎炎ICD-10:M32. 1+N08. 5*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作 規(guī)范-腎

8、臟病學(xué)分冊(cè)和繼發(fā) 性腎小球疾病的診斷及其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行診斷。L臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。2 .不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見(jiàn)肉眼血尿或白細(xì)胞尿和 管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。3 .腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病 理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10： M32.1+N08.5* ）。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程 實(shí)

9、施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV. 梅毒等）；（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、 C4,免疫球蛋白（包括IgG、IgA. IgM ） RF、CRP、ESR、ASO,直接和間接 抗人球蛋白試驗(yàn)；（4） 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；（5） B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：1）外周血CD4+和C

10、D8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功 能；（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查 等。3對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI ）進(jìn)行評(píng)分。4.如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后（六）腎穿前用藥。1 .控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制齊I。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑 或擴(kuò)容治療）。3 .控制血壓，保護(hù)腎功能。4 .加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類(lèi)降脂藥。5 .腎穿刺 術(shù)前停用抗凝 藥物。6 .必要時(shí)

11、抗感染治療。（七）腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排 腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1 .麻醉方式：局麻。2 .術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬(wàn) /mm3;血壓控制在140/90mmHg以下。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5 .輸血：視術(shù)中情況而定。6 .組織病理：冰凍切片行免疫 熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查 及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指 數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評(píng)分。（A）穿刺后用藥。1 .腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥2

12、.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) （2004） 285 號(hào)）執(zhí)行。3 .根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類(lèi)型后實(shí)施治療方案：1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷 酰胺沖擊治療或霉 酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多甘、硫喋噪吟或來(lái)氟米特等治 療；3）在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（代纖維 蛋白溶解藥慎 用）；4）保F腎功能、對(duì)癥支持治療。（九）出標(biāo)準(zhǔn)。4 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或

13、合并癥。2腎穿刺傷口愈合好。3.臨床癥狀（血£、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十）異及原因分析。1 .出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2 .新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。3 .出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4. 雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患 者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。二、狼瘡性腎炎行 腎穿刺活 檢臨 床路徑表 單適用對(duì)象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，

14、病理診斷 為狼瘡性腎炎（CD-10: M3狼1+N08.5*）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào): 住院日期：年 月日出院日期：年 月日標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天住院第2-7天時(shí)住院第1天口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查主口完成病歷書(shū)寫(xiě)要口開(kāi)化驗(yàn)單診口及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水 療、 電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓 等）工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：口腎臟病護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理重口低鹽飲食點(diǎn)口記出入量醫(yī)口監(jiān)測(cè)血壓囑口既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便 常 規(guī)、外周血涂片上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果 制訂下一步診療方案口觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通口對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分口根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥

15、口完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議 書(shū)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口患者既往基礎(chǔ)用藥口酌情使用降壓、利尿藥口酌情使用抗菌藥物對(duì)癥支持治 療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血 壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）臨時(shí)醫(yī)囑：口腎穿刺前停用抗凝和抗血小板 藥 24小時(shí)尿蛋白定量凝血口外周血涂片肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、 功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗口監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3 C4,免疫 球蛋白、RF CRP ESR ASO抗人球蛋白試驗(yàn)口 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查底檢查等（必要時(shí)）血CD4和CD8+田胞、A

16、NCA蛋白電泳、甲 狀腺功 能，雙腎血管彩超、頭顱MR、骨髓穿刺、骨盆 平片、肌電圖、腦電圖、眼口B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖口其他特殊醫(yī)囑主口入院宣教要介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備護(hù) 理口入院護(hù)理評(píng)估工作口腎穿刺宣教口狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教病無(wú)口有，原因: * 有，原因:1.2.護(hù) 士簽 名住院第8-10天住院第11T5天住院第12-16天（出院日）完成出院記錄、 出院證明書(shū)、出 院病歷等向患者交代出院 后的注意事項(xiàng)、 完成狼瘡性腎炎及其合并 主 癥（糖尿病、股骨頭壞死等 要） 的診斷診口完成腎穿刺和病理診斷 療口療 腎外合并癥、并發(fā)癥的治 工療作口觀察病情變化，及時(shí)與患 方溝通上級(jí)醫(yī)師查房，

17、結(jié)合病理診斷 和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療 方案口完成必要的其他專(zhuān)科會(huì)診評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥 或合并癥、治療副作用口明確出院時(shí)間重長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:出院醫(yī)囑:根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑 制治療口預(yù)約門(mén)診口出院醫(yī)囑點(diǎn)口根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相醫(yī) 應(yīng)的治療囑 繼續(xù)對(duì)癥支持治療口繼續(xù)對(duì)癥支持治療口處理腎活檢相應(yīng)并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑: 臨時(shí)醫(yī)囑：開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢口其他特殊醫(yī)囑復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢 查項(xiàng)目和血壓、腎功能24小時(shí)尿蛋白定量及尿沉 渣檢 查口重要的專(zhuān)科檢查項(xiàng)目口出院帶藥口隨訪化驗(yàn)單主耍 口觀察患者病情變化

18、護(hù)皿 腎穿刺手術(shù)后護(hù)理 埋.心理與生活護(hù)理作病情無(wú)口有，原因：變異L 有，原因：1.口特殊治療宣教口避免感染無(wú)口有，原因：1.2.指導(dǎo)患者辦理出 院手續(xù)2.醫(yī) 師簽 名急性腎損傷臨床路徑（2009年版）一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（-）適用對(duì)象。第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD- 10:N17） 急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）ICD-10:N17）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范- 腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行診斷。1 .突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。2 .急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清腑升高為.3mg/dL（26.4

19、 gol/L或?yàn)榛€值的1.5-2倍;或者尿量v0.5ml/kg/h,持續(xù)6小時(shí)3 .急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酎升高至基線值的2-3倍；或者尿量VO. 5ml/kg/h,持續(xù)12小時(shí)。4急性腎損傷3期（衰竭期）：血清酎升高至基線值的3倍或在血清肌酎4mg/dl （354 gol/1基 礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL （44 pmol/L ）;或者尿量0:3 ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù)12小 時(shí)。（三）療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)和臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)進(jìn)行治療。1腎臟替代治療：內(nèi)科保守治亍無(wú)效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無(wú)效的嚴(yán)重水、電

20、解質(zhì)、酸堿紊亂,氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。2對(duì)癥治療:給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括J小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急 性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況，并征得患者或其代理人的同意。（四標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。（五進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:N17疾病編碼。2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診 斷的臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后-7天（指工作日）。1 .必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)（嗜酸田胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大

21、便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括丐、磷、鎂、HC03-或C02CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血 氣分析、免 疫指標(biāo)ANA譜、ANCA、抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）;3） 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酎、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類(lèi)、尿滲透壓或自由水清除 率；4）腹部超聲、胸片、心電圖2根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：1） NGAL、KIM -1、IL -18、抗流行性出血熱病毒抗體;（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨

22、掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、 MRI;（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活 檢等。（七）選擇用藥。1 .糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。2 .根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3 .如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成 評(píng)估。4 .腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。5 .必要時(shí)腎臟替代治療。6 .必要時(shí)抗感染治療。7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其 他藥物。（A）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。1 .麻醉方式：局麻。2. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。3 .術(shù)

23、中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：視術(shù)中情況而定。5 .病理：冰凍切片行免疫 熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。（九）術(shù)后用藥。根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) （2004） 285 號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥3腎穿刺傷口愈合好。(十一變異及原因分析。1有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。2. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合 并癥，需要住院治療。3. 3.亡逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急

24、性腎損傷(CD-10:N17)住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天時(shí)間住院第1天住院第2天主口詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房K口完成病歷書(shū)寫(xiě)口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診確定是否需要腎活檢療 及時(shí)處 理各種臨床危重情況（如 嚴(yán)重 水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）工作初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療 方案簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、臨時(shí)中心靜脈置管同意書(shū)、腎臟替代同意書(shū)等（根據(jù)情況）觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通對(duì)癥支持治療向患方交待病情長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病

25、護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 記出入液量臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：急查腎功能和電解質(zhì),點(diǎn)口血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）醫(yī)、 尿常規(guī)、大便常規(guī)囑口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、 凝血功能、血?dú)夥治鑫?、免疫指?biāo)24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酎、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì) 胞分 類(lèi)、尿滲透壓 或自由水清 除率長(zhǎng)期醫(yī)囑： 腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 患者既往基礎(chǔ)用藥 記出入量 藥物治療必要時(shí)m氣分析開(kāi)具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況） 開(kāi)具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況） 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)查NGAL、KIM -1、IL- 18、抗流 行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和 丙型肝炎病毒、

26、HIV、梅 毒等）、超聲心動(dòng)、 雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和 尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等超聲、胸片、心電圖雙腎超聲檢查主要入院宣教口宣教護(hù)理口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 工作入院護(hù)理評(píng)估口無(wú)口有，原因:病情口無(wú)口有，原因:變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天 繼續(xù)對(duì)癥支持治療主 必要時(shí)腎臟穿刺要 必要時(shí)使用其他藥物等診療必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止工住院第7-21天（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、腎功 能，明確是否出院病情穩(wěn)定后可出院完成出院 記錄、病案首頁(yè)、出院證 明 書(shū)等腎外合并癥、并發(fā)癥的治療向患者交代出院后的注意事 項(xiàng)出院帶藥口門(mén)診隨診占口腎臟病護(hù)

27、理常規(guī)八醫(yī)口 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理、囑口患者既往基礎(chǔ)用藥口記出入液量藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：口監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能口指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)無(wú)，有，原因：口其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)口觀察患者病情變化理工作口心理與生活護(hù)理病情變有，原因：異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名皿腎病行腎穿刺活檢臨床路徑(2009年版)一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(-)適用J象。第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病(CD- 10:N02. 801) o二）診斷依據(jù)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的臨床診療指南一腎臟病學(xué)分冊(cè)、臨床技術(shù)操作 規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)和原發(fā) 性腎小球疾病的診斷及其分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn) 行診斷

28、。1 .起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。2 .血尿以畸形 紅細(xì)胞尿 為主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血 壓和腎功能減 退。3腎活檢病理診斷為IgA腎病。4.排除繼發(fā)性因素。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病CD-10 :N02. 801）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。1.住院后必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便

29、常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、 CRP、ESR、免疫指標(biāo)ANA譜、IgG、IgA、IgM> C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；（3） 24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì) 胞位相；（4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。2.如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類(lèi)型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前 必需的檢查項(xiàng)目：1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；3） 24小時(shí)尿蛋白定量；4） B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。3沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/

30、或合并癥。3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA -27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿B2微球蛋白、尿N-乙酰-B氨基葡萄糖首酶NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽(tīng)、眼底鏡 和裂隙燈檢查等。（六選擇用藥。1控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑位I）、血管緊張素受體拮抗劑ARB） （必時(shí)）。Z如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前_3天停用抗凝藥。（七腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安

31、排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。1麻醉方式：局麻。乙術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3取材方式：經(jīng)皮腎活檢。4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。（八）穿刺后用5o1腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004） 285號(hào)）執(zhí)行。3根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用皿、 ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維 蛋白溶解藥、降脂藥等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1臨床診斷和病理診斷明確2.臨床表現(xiàn)（血玉、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。（十變異及原因分析。（出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。冬新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。3出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。4.雖然病理診斷是_IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿一的患者，不進(jìn) 入本臨床路徑。二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一