呼吸內(nèi)科前10種病診療常規(guī)

1、呼吸內(nèi)科前十種病診療常規(guī)一 急性上呼吸道感染二 社區(qū)獲得性肺炎肺炎三 肺膿腫四 支氣管擴張五 支氣管哮喘六 慢性支氣管炎七 慢性肺源性心臟病八 呼吸衰竭九 胸腔積液十 氣胸急性上呼吸道感染一、概述是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數(shù)是細菌。 臨床常見有普通感冒、細菌性咽 - 扁桃體炎。二、典型病史1. 普通感冒（俗稱傷風） ：以鼻煙部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。噴嚏、鼻塞、 流清水樣鼻涕。也可出現(xiàn)流淚，咽痛。全身癥狀輕，低熱、輕微頭痛等。2. 細菌性咽 - 扁桃體炎：起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達 39 度以上。三、典型體征1. 普通感冒：鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕

2、度充血。2. 細菌性咽 - 扁桃體炎：咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血、表面有黃 色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。四、常規(guī)檢查1. 血常規(guī)2. 病毒抗體檢查3. 鼻咽部分泌物、滲出物病原菌檢查：包括細菌培養(yǎng)、病毒分離4. 胸部 X 線檢查：除外肺部炎癥性疾病五、診斷依據(jù)結合病史、鼻咽部的癥狀體征，血常規(guī)檢查和胸部 X 線檢查可做出臨 床診斷。進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查可確定病因診斷。六、鑒別診斷1. 流行性感冒：明顯流行性，鼻咽分泌物可查到流感病毒。2. 過敏性鼻炎：發(fā)病有明顯的誘因，鼻腔黏膜蒼白，鼻分泌物中嗜酸粒 細胞增多。3. 急性傳染病前驅(qū)癥狀：這些疾病有

3、一定的流行季節(jié)和流行區(qū)密切觀 察，必要的實驗室檢查以區(qū)別。七、治療方案1. 一般治療：休息、保暖、多飲水、足夠熱量。2. 對癥治療：解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物。3. 抗菌藥物治療：經(jīng)驗用藥常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類 或喹諾酮類。細菌培養(yǎng)有結果根據(jù)藥敏選擇。4. 抗病毒藥物治療：利巴韋林、金剛烷胺和中成藥成分可選用。八、監(jiān)測指標1. 體溫變化2. 血常規(guī)變化社區(qū)獲得性肺炎【診斷】一、臨床表現(xiàn)。（一）典型表現(xiàn)1大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人 肺炎或有肺或全身基礎疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。2發(fā)熱。3咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉有痰，痰多膿性，咯血少見

4、，肺炎 鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。4胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可 放射至肩部或腹部。5全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛、乏力，或有惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。 重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。（二）體檢1急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。 不同程度的紫紺和心動過速 重癥可出現(xiàn)感染性休克。2肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。3早期胸部無異常體征或僅濕啰音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側呼吸運動減 弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性啰音。老年人肺炎、革蘭陰性 桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕啰 音。二、檢查血白細胞總數(shù)和中性粒細胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培

5、養(yǎng)有助病原診斷。（三）免疫學和分子生物學方法可用于軍團菌和支原體診斷。（四）胸部 X 線檢查 1肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。 2葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類圓形陰影，或空洞形成。3革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成 多發(fā)性小腔。三、診斷標準（一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎上癥狀加 重，出現(xiàn)膿性痰。（二）發(fā)熱。（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性啰音。（四）WB010.0 x 109,或v 4.0 x I09,伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔 積液；除外了肺結核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感

6、染性間 質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥等非感染性疾病。以上 1、 2、 3、 4 任一種情況加上 5 可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性 肺炎的定義可診斷?！局委煛恳?、對癥治療 可吸氧、化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。二、抗菌治療先經(jīng)驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，23天后視病情，必要時改換抗生素，并依病原菌資料選藥。肺炎鏈球菌：首選青霉素G;次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和 氟喹諾酮類。耐青霉素者用二、三代頭孢菌素。流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二、三 代頭孢菌素、舒他西林，阿莫西林 / 棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G 一代頭孢菌素，

7、克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯 類。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林 / 棒酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲 氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬古霉素或替考拉寧。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林;次選二、 三代頭孢，氟喹諾酮類，舒他西林。軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥） ，合用利福平或 多西環(huán)素。支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類;氟喹諾酮類。 病毒性：可用抗病毒藥，如病毒唑等。肺炎療程一般 7 14 天，金葡菌肺炎、軍團菌肺炎、免疫抑制患者肺 炎，療程宜延長?！警熜藴省恳?、治愈 癥狀體征及胸部 X 線陰影全部消失。二、好轉 癥狀消失或減輕，胸部 X 線陰影部分吸收，

8、誘因尚未解除。三、未愈 癥狀體征和胸部 X 線均無好轉。肺膿腫一、概述 肺膿腫是肺組織壞死形成的膿腔。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：1. 吸入性肺膿腫：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病。厭氧菌為常見病原菌。2. 繼發(fā)性肺膿腫：某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺 癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫。肺部臨近器官的化膿性 病變也可波及肺部引起肺膿腫。3. 血源性肺膿腫：因皮膚外傷感染、癤、癰等所致的感染中毒癥，菌栓播 散到肺引起肺膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌常見。二、典型病史起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，可呈馳張熱， 39C以上、咳嗽、胸痛。早期干咳 -有痰-大量膿臭

9、痰（腐臭味提示厭氧菌感染，無腐臭味不除外厭氧菌， 因為微嗜氧菌、厭氧鏈球菌不產(chǎn)生腐臭味） 。全身癥狀：精神萎靡、乏力、 食欲不振。三、典型體征初期無陽性體征或病變部位聽診濕羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實變體 征，可聞及支氣管呼吸音，病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈胸腔積液 體征。慢性肺膿腫可出現(xiàn)杵狀指（趾） 。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）4. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏實驗5. 痰結核菌檢查6. 血細菌培養(yǎng) +藥敏實驗7. 心電圖8. 胸部影像學檢查（DF或CT）9. 氣管鏡檢查10. 肝、膽、脾彩超五、確診的檢查

10、1. 血常規(guī)檢查 WBC 20-30 x 10 9/L,N : 90%f，核左移，中毒顆粒。2. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏實驗3. 胸部影像學檢查（DF或 CT）六、診斷依據(jù)根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰病史；血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增高；X線胸片示濃密的炎癥陰影中有空腔、 氣液平面，可作出診斷。七、鑒別診斷1. 細菌性肺炎：X線胸片沒有空洞形成2. 空洞性肺結核繼發(fā)感染：病程較長，結核中毒癥狀，X線空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶。3. 支氣管肺癌：X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平，空 洞周圍少炎癥浸潤。4. 肺囊腫繼發(fā)感染：

11、八、治療方案1 抗感染(1) 首選青霉素：800萬卩，每日二次靜點(2) 甲硝唑、替硝唑 0.4 ，每日一次 靜點( 3)如果青霉素過敏，可用頭孢類藥。(4)如果是脆類厭氧藥感染?？肆置顾?0.61.8g每日一次 靜點2體位痰液引流(1) 祛痰藥：氨溴索分散片30mg每日三次口服( 2)患者一般狀好， 發(fā)熱不高者可體位引流排痰或者用纖維支氣管鏡吸痰 3外科治療適應癥：( 1 ) 3 6 個月未愈( 2)支氣管阻賽( 3)疑有癌癥者( 4)支氣管胸膜瘺( 5)伴有支擴大喀血九、住院期間的監(jiān)測指標1. 體溫2. 血常規(guī)3. X 線胸片十、出院標準1 .體溫、血常規(guī)正常2. X 線胸片炎癥有吸收 十

12、一、出院醫(yī)囑1. 鞏固治療，抗生素療程 8-12 周，直至空洞和炎癥消失，或僅有少量的 殘留纖維化。2. 休息，加強營養(yǎng)。3. 隨診。支氣管擴張一、概述是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破 壞引起的異常擴張。二、典型病史 慢性咳嗽、大量膿痰和（或）反復咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支 氣管肺炎等病史。三、典型體征 早期可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部、背部固 定而持久的局限性粗濕羅音，有時可聞及哮鳴音，慢性患者可伴有杵狀指 （趾），出現(xiàn)肺氣腫、肺心病體征。四、入院檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功

13、能、腎功能、電解質(zhì)）4. 動脈血氣分5. 胸部影像學檢查（DF或CT）6. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏7. 痰查結核菌8. 肺功能檢查9. 心臟彩超（ PDE）五、確定診斷根據(jù)慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血和肺同一部位反復感染等病史，肺部 聽到固定、持續(xù)存在的濕羅音，結合童年有誘發(fā)支氣管擴張的呼吸道感染 或全身性疾病病史，做出初步診斷，進一步通過支氣管造影和胸CT明確診斷。六、鑒別診斷1. 慢性支氣管炎2. 肺膿腫3. 肺結核4. 先天性肺囊腫5. 彌漫性泛細支氣管炎七、治療方案1. 保持呼吸道引流通常：(1) 祛痰劑：氨溴索口服或靜點。(2) 體位引流或支氣管鏡引流。(3) 支氣管舒張藥(氨茶堿或B

14、2受體興奮劑) 2控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)細胞藥敏結果選擇抗生素。一般多為混合細菌感 染，盡量選擇廣譜抗生素，如有厭氧菌感染給予甲硝唑或替硝唑。 3手術治療適應癥：( 1 )反復發(fā)生嚴重感染與咯血。危及生命的大咯血。( 2)病變不超過兩個肺葉， 或雖兩側病變， 但主要在某一肺葉也可以手術。4咯血處理：咯血每日超過 600ml 或每小時咯血在 100ml 以上者稱為大咯血。大咯血有 窒息、循環(huán)障礙或失血貧血的危險，對于久病體弱、年邁衰弱、咳嗽乏力 者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危險。（1）一般處理：絕對臥床休息。鎮(zhèn)靜、止咳。（2）藥物治療： 垂體后葉素 為大咯血首選藥物，使用方法：垂體后葉素

15、 12U 加 入10%葡萄糖或生理鹽水30ml緩性靜脈注射，（15分鐘）然后用1020U 加入5%葡萄糖液250ml靜脈滴注，每日34次。副作用有頭痛、面色蒼白、 心悸、腹痛、便間及血壓升高。禁忌癥：高血壓、冠心病、妊娠。止血、凝血藥物：酚磺乙胺、氨甲苯酸、立止血等。八、住院期間監(jiān)測指標1 、咯血、咯痰；2、X線（DR或 CT）。3、血常規(guī)九、出院標準1 、病情穩(wěn)定2、無咯血十、出院醫(yī)囑1 、繼續(xù)鞏固治療；2、休息預防感染；3、隨診。支氣管哮喘一、概述由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致 氣道反應性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受阻，并引起反復發(fā) 作的喘息、氣急

16、、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇， 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二、典型病史發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。多與接觸各 種變應原、冷空氣，物理化學刺激，上呼吸道感染或運動有關。三、典型體征發(fā)作時胸部過度通氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。非常嚴重的 哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。嚴重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、 奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)）4. 動脈血氣分析5. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏實驗6. 心電圖檢查7. 胸部影像學檢查（DF或CT）

17、8肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。五、確診的檢查1. 過敏原檢查2. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF及其變異率測定。六、診斷依據(jù) 1反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸各種變應原、冷空氣，物 理化學刺激，上呼吸道感染或運動有關。2發(fā)作時在兩肺散在或滿布哮鳴音，以呼氣相為主。 3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者 （如無明顯喘息或體征） 至少應有下列三項中的一項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。（2）支氣管舒張試驗陽性。（3）呼氣峰值流速（PEF日內(nèi)變異

18、或晝夜流動率20%符合 1-4 條或 4、 5 條者，可以診斷為支氣管哮喘。七、鑒別診斷1. 心源性哮喘：多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病等病史，陣發(fā)性咳嗽， 咳粉紅色泡沫痰， 左心界擴大，心尖部可聞及奔馬律。 X 線胸片可見心臟增 大，肺淤血征。2. 喘息型慢性支氣管炎：有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。實際上為慢性支氣管炎合并哮喘。3. 支氣管肺癌：胸部X線、CT或MRI檢查纖維支氣管鏡檢查，?？设b別。4. 變態(tài)反應性肺浸潤：多有接觸史，常有發(fā)熱，胸部 X線檢查可見多發(fā)性、 此起彼伏的斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。八、治療方案1. 急性發(fā)作期治療(1) 氨茶堿

19、：氨茶堿0.1 0.2g日三次口服。較重時可用氨茶堿46mg/kg 加20ml葡萄糖液中緩慢靜滴(2030min)，繼以維持量每小時 0.6 0.8mg/Kg 溶于液體中靜滴。(2) B 2受體激動劑，口服博利康尼等。沙丁胺醇霧化吸入。( 3)抗膽堿能藥：溴化異丙托品(愛全樂)霧化吸入。(4) 茶堿類和B 2受體興奮劑無法控制癥狀時可用甲基潑尼松龍 80160mg / d,氫化可的松4001000mg/d或地塞米松1020mg/d靜滴。(5) 應用止咳、祛痰劑(沐舒坦或氨溴索) 。(6) 選用適當?shù)目股乜刂聘腥尽? 7)吸氧。2重癥哮喘(哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療)( 1 )糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴。(

20、 2)茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。(3) B 2受體激動劑吸入或口服。(4) 補液 20003000毫升/日。5)吸氧（6）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。（7）嚴重呼吸衰竭者進行氣管插管和機械通氣。 3緩解期治療治療目標：使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質(zhì) 量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴張劑的要求。根據(jù)全球 哮喘防治創(chuàng)議（GINA）提出三度四級治療方案治療。九、住院期間的監(jiān)測指標1. 血氣分析2. 呼吸困難的癥狀3. 肺部體征十、出院標準1. 最少（最好沒有）慢性癥狀, 包括夜間癥狀2. 哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3. 無需因哮喘而急診4. 最少（或最好不需要）按需使用B 2激動

21、劑5. 沒有活動 （包括運動 ）限制6. PEF晝夜變異率20%7. PEF正常或接近正常十一、出院醫(yī)囑1. 避免與危險因素的接觸；2. 堅持長期治療；3. 預防感染；4. 定期隨防。慢性支氣管炎一、概述慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、 咳痰達 3個月以上，連續(xù) 2 年或更長，并可除外其它已知原因的慢性咳嗽， 可以診為慢性支氣管炎。二、典型病史患者每年咳嗽、咳痰達 3 個月以上，連續(xù) 2 年或更長。三、臨床表現(xiàn)癥狀：1、咳嗽：分泌物聚積支氣管內(nèi)、粘膜充血水腫、異物刺激，晨起時較多， 白天少，臨睡前有陣咳；2、咳痰：清晨較多 - 睡眠時蓄積痰液；副交感神經(jīng)興奮，分泌

22、物增多； 變動體位時痰多，偶有痰中帶血，感染時為膿痰3、喘息或氣短：喘息性支氣管炎時有喘息，哮鳴音，早期無氣短，并發(fā)肺 氣腫時有不同程度氣短。體癥：1、早期可無異常體癥；2、急性發(fā)作期背部及肺底有干濕羅音，咳嗽后減少或消失，位置不固定；3、喘息性可聽到哮鳴音，呼氣延長。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）4. 動脈血氣分5. 胸部影像學檢查（DF或CT）6. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏7. 痰查結核菌8. 肺功能檢查五、診斷依據(jù)患者每年咳嗽、咳痰達 3 個月以上，連續(xù) 2 年或更長，并可除外其它已知 原因的慢性咳嗽，可以

23、診為慢性支氣管炎。分型：單純型 - 咳、痰喘息型 - 咳、痰、喘，哮鳴音分期：急性發(fā)作期 - 一周內(nèi)膿痰、發(fā)燒、痰量多，咳、痰、喘之一慢性遷延期 - 咳、痰、喘遷延一個月以上臨床緩解期 - 癥狀緩解或消失，偶有輕咳，少量痰液，達二個月以上六、鑒別診斷1. 支氣管哮喘：發(fā)病年齡多為幼年與青年，起病突然，為可逆性，無咳痰史2. 支氣管擴張：咳、痰反復發(fā)作，大量膿痰、反復咯血，羅音位 于下部， 位置較固定，杵狀指趾。 X-ray 常見紋理紊亂，卷發(fā)樣，確診靠造影、 HRCT3. 肺結核：結核中毒癥狀，發(fā)燒、盜汗、乏力、消瘦、咯血； X-ray 檢查，痰查結核均可確診4. 肺癌：年齡 40 歲以上，多

24、年吸煙者，刺激性干咳，痰中帶血。 X-ray 塊 影，阻塞性肺炎，痰查瘤細胞、支氣管鏡可確診5. 矽肺（硅沉著?。┘捌渌麎m肺：職業(yè)。 X-ray 可見矽結節(jié)，肺門影大， 網(wǎng)狀紋理七、治療方案1急性發(fā)作期（ 1）控制感染：選用敏感抗生素，根據(jù)痰培養(yǎng) +藥敏結果靜脈給藥，感染 控制后及時停用廣譜抗生素，盡量選用窄譜抗生素。口服可選用利君沙、 紅霉素、羅紅霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復方 新若明等，嚴重時可靜脈用抗生素（2）止咳祛痰：可選用氨溴索、富露施（乙酰胖胱胺酸）等。（3）解痙平喘：可用氨茶堿和B 2-受體激動劑、溴化異丙托品（愛喘樂）。（ 4 ）氧療。2緩解期：戒煙，加強

25、體育鍛練，免疫治療可用轉移因子。八、住院期間監(jiān)測指標1血常規(guī)2肺功能3 .影像學（DR或 CT）4肺部體征5. 咳痰喘癥狀6動脈血氣分九、出院標準 1癥狀與體征改善 2肺功能好轉 十、出院醫(yī)囑 1鞏固治療 2預防感染 3必要時家庭氧療 4休息 5隨防慢性肺源性心臟病一、概述是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能 異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力高，使右心室擴張或（和）肥厚， 伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。二、典型病史 原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭以用 其他器官損害的征象。三、典型體征 （一）肺心功能代

26、償期：查體有肺氣腫體征；肺動脈高壓（肺動脈第二音 亢進）；右心肥大（三尖瓣區(qū) 3 級以上收縮期雜音，劍突下收縮期搏動） 。 （二）肺心功能失代償期（包括急性發(fā)作期） ：（1）呼吸衰竭：表現(xiàn)為低氧 血癥，發(fā)紺，呼吸困難，心率加快，出現(xiàn)精神精神癥狀如反應遲鈍、譫妄、 抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大 伴有壓痛，下肢浮腫。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）4. 動脈血氣分5. 胸部影像學檢查（DF或CT）6. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏7. 痰查結核菌8. 肺功能檢查9. 心臟彩超（ PDE

27、）五、診斷依據(jù)1. 肺、心功能代償期： 患者有咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困 難、乏力，急性感染時癥狀加重。查體可有發(fā)紺和肺氣腫體征，心音遙遠， 劍突下心臟搏動增強三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音，提示右心室肥厚。2. 肺、心功能失代償期： 呼吸困難加重，常有頭疼、失眠、白天嗜睡、 神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)，查體明顯發(fā)紺，球結膜水腫，皮膚潮紅、多 汗，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3. 輔助檢查診斷標準1）. X線標準：右下肺動脈擴張，橫徑15MM其橫徑與氣管橫徑比1.07 ;肺動脈段中度突出或其高度3MM右心室增大。2）. 心電圖標準：電軸右偏、額面平均電軸 >+90、重度順時鐘向轉位

28、、RV+SV5>1.05M及肺性P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，V1-V3導聯(lián)呈 QS， Qr， qr 型，（需除外心肌梗塞）3） .超聲心動圖標準：右室流出道內(nèi)徑30mm右室內(nèi)徑20mm右心室 前壁厚度、 左、右心室內(nèi)徑比值小于 2、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房 增大等指標。六、鑒別診斷1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。旱湫偷男慕g痛、心梗病史；左心衰、 高血壓、糖尿病、高血脂史；心電圖； X射線、心電圖、PDE等左室大 表現(xiàn)。2. 風濕性心臟病：風濕史和心肌炎史；合并二尖瓣、主動脈瓣改變；PDE3. 心肌?。喝拇?；無慢性呼吸道病史； X-ray無肺高壓表現(xiàn)七、治療方案1. 急

29、性加重期 （ 失代償期 ） 治療：（1）控制感染：是肺心病治療中最重要的原則。參考痰培養(yǎng)和藥敏結果選 擇抗菌素，在藥敏結果之前，根據(jù)院外感染以革蘭氏陽性菌為主，院內(nèi)感 染以革蘭氏陰性菌為主選擇抗菌素，或選用兼顧兩者的抗菌素。原則選用 窄譜為主。（2）保持呼吸道通暢：包括清除痰液，緩解支氣管痙攣。（3）氧療：糾正乏氧和二氧化碳潴留，鼻導管或面罩吸氧，并發(fā)呼吸衰竭 治療見呼吸衰竭（4）心力衰竭的治療：肺心病心衰經(jīng)積極有效的控制感染，改善缺氧糾正C02潴留，配合適量的利尿劑，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未見效，再考慮應用強心劑和血管擴張劑。強心劑的應用： 1）感染已控制，呼 吸功能已改善，利尿

30、劑不能取得很好療效而反復浮腫的心衰者。 2）以右心 衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人。（5）控制心率失常（6）抗凝治療（7）加強護理工作：心肺功能監(jiān)護，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改 善通氣功能的一項有效措施。2. 緩解期 ( 代償期 ) 治療 增強機體免疫力，去除誘因，減少或避免急性 加重期的發(fā)生。3. 肺性腦病的治療(1) 去除誘因(2) 改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留(3) 呼吸興奮劑的應用(4) 腎上腺皮質(zhì)激素的應用(5) 積極控制感染，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，亦是主要措施。(6) 機械通氣。八、住院期間監(jiān)測指標1. 動脈血氣分析2. 癥狀及體征3. 感染4. 心電圖與 PDE

31、5. 肝腎功能6. 胸部影像學檢查(DF或CT)九、出院標準：臨床好轉指標為右心功能不全癥狀緩解、體征消失或減輕。 十、出院醫(yī)囑1防治基礎病2家庭氧療3休息 4隨診呼吸衰竭一、概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和 （或）換氣功能嚴重障礙 , 以至在 靜息狀態(tài)下亦不能夠維持足夠的氣體交換 , 導致缺氧伴 （或不伴 ）二氧化碳 潴留 , 從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸 困難、發(fā)紺等。根據(jù)病理生理和動脈血氣可分為換氣功能障礙缺氧性I型 呼吸衰竭、肺泡通氣不足性缺氧伴二氧化碳潴留的H型呼吸衰竭、通氣與 換氣損壞共存的呼吸衰竭。根據(jù)病理可分為急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭 和慢

32、性呼吸衰竭急性發(fā)作。二、病史呼吸系統(tǒng)疾病病史。三、體征1. 呼吸困難2. 精神神經(jīng)癥狀：PaCO2升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。肺性腦病表現(xiàn) 為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、多汗、血壓 升高；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）4. 動脈血氣分5. 胸部影像學檢查（DF或CT）6. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏7. 痰查結核菌8. 肺功能檢查9. 心臟彩超（ PDE）五、診斷在平面正常大氣

33、壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下 ，動脈血氣分壓<60mmHg ,或伴有二氧化碳分壓>50mmHg ,排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血 量降低等因素 , 即為呼吸衰竭。I 型呼吸衰竭 PaO2<60mm H環(huán)伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmH伴PaCO2>50mm；臨床上II型呼吸衰竭患者還常見于另一種 情況，即吸氧治療后，PaO2>60mmHg旦PaCO2仍升高。六、治療1. 積極治療引起呼吸衰竭的基礎疾病，控制感染 （ 選用高效廣譜的抗菌素 ）； 加強營養(yǎng)支持。常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物 , 以及多種 維生素和微量元素的飲食。

34、2. 建立通暢的氣道 在氧療和改善通氣之前 , 應保持呼吸道通暢 , 如用多孔 導管通過口腔、鼻腔、咽喉部 , 將分泌物或胃內(nèi)反流物吸出。痰液黏稠不易 咳出 , 可用必嗽平溶液霧化吸人 , 或用支氣管解痙劑擴張支氣管 , 多翻身拍 背。如上述處理效果甚微 , 則做鼻氣管插管或氣管切開 , 建立人工氣道。3. 氧氣療法： （1） 急性呼吸衰竭的氧療 : 單純?nèi)毖醯幕颊呖山o予較高濃度（35%50%或高濃度（>50%）的氧氣，以糾正低氧血癥，減少通氣過度。對呼吸窘迫患者 , 大多需要盡早進行機械通氣，須采用通氣方法為呼氣末正壓通氣或持續(xù)氣道正壓。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要機械通氣氧療。 （2

35、） 慢 性呼衰急性發(fā)作 : 單純?nèi)毖趸颊咭话阄胼^高氧濃度可糾正缺氧; 缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧療原則為低濃度（<35%）持續(xù)給氧 , 應避免高濃度給氧而引起二氧化碳潴留乃至發(fā)生二氧化碳麻醉。 （3） 慢性呼衰緩解期的長 期氧療：當呼衰穩(wěn)定34周，可進行長期家庭氧療。通常經(jīng)鼻導管吸氧，流 量1.52.5 L / min ,持續(xù)吸氧時間不應少于15 h / d ,包括睡眠時間。4呼吸興奮劑的應用：常用尼可剎米，以33.75 g加入500mL液體中，按 2530滴/min靜脈滴注。若經(jīng)412小時未見效或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重副 作用,則應停用。必要時 ,改換機械通氣支持。5. 糾正酸堿失衡及電

36、解質(zhì)紊亂1 ）呼吸性酸中毒：積極改善通氣，促進二氧化碳排出。2）代謝性酸中毒：以改善低氧血癥為主，如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20時，按下列公式補充堿性藥物。（1）碳酸氫鈉：5%的毫升數(shù)=（24-實測HCO3-）X體重（Kg） X 0.2 X 1.66（5% 碳酸氫鈉 1.66<ml=1mmol）3 ）糾正代謝性堿中毒：補充氯化鉀，或精氨酸等。4）糾正電解質(zhì)紊亂：以低鉀低鈉、低氯最常見。6呼吸機輔助通氣七、住院期間監(jiān)測指標1. 血常規(guī)2. 動脈血氣分3. 胸部影像學檢查（DF或CT）4. 痰細菌培養(yǎng) +藥敏胸腔積液一、概述任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)

37、生胸腔積液。二、典型病史呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有胸痛和咳嗽。結核性胸液多見于年青 人，中年以上患者應警惕惡性胸液，各種原發(fā)病所致胸液往往有各種原發(fā) 病癥狀。三、典型體征少量積液時體征不明顯 , 中至大量積液時 , 患側胸廓飽滿 ,觸覺語顫減弱 , 局 部叩診濁音 , 呼吸音減弱或消失 ,可有氣管、縱隔健側偏移。四、入院常規(guī)檢查1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查2. 感染性疾病檢測3. 血清生化學檢查（肝功能、腎功能、電解質(zhì)等）4. 動脈血氣分5. 胸部影像學檢查（DF或CT）6. 結核抗體檢查7. 腫瘤標記物檢查8胸腔 B 超胸水定位五、確診檢查1. 胸部影像學檢查（DF或 CT）2.

38、胸腔積液化驗檢查，包括常規(guī)、生化、 LDH ADA腫瘤標記物檢查、查結核菌、查腫瘤細胞、細菌培養(yǎng) +藥敏實驗六、特殊檢查胸腔穿刺術，為明確積液性質(zhì)抽取積液進行化驗?？赡艿牟l(fā)癥有，胸 膜反應、出血、并發(fā)氣胸，上述反應要向患者或家屬交待并簽字。七、診斷及鑒別診斷根據(jù)癥狀體征結合胸部影像檢查明確積液不難，但臨床上需要區(qū)別滲出液和漏出液，尋找胸腔積液的原因。滲出液和漏出液的鑒別滲出液漏出液外觀：草黃色稍渾濁透明清亮比重：大于 1.018小于 1.016-1.018細胞數(shù)：大于 500小于 100粘蛋白（RIVALTA）+蛋白量：大于 30g/L小于 30g/L蛋白胸/ 血大于 0.5小于 0.5LD

39、H 大于 200U/L小于 200U/LLDH匈/血：大于0.6小于 0.6TB與CA鑒別TBCA年齡：年輕老年臨床：TB表現(xiàn)CA表現(xiàn)影像檢查：TB表現(xiàn)CA 表現(xiàn)胸液外觀：草黃色較多血性胸液TB菌：20%日性陰性胸液癌細胞：陰性陽性胸液CEA V 10卩g/L> 20 卩 g/L胸液 ADA > 100U/LV 45U/L治療經(jīng)過：良好不好，胸液生長快八、治療方案1 病因治療：漏出液治療原發(fā)病后可吸收2結核性胸液：a. 抗結核藥b. 抽胸液 每周1-2次，首次V 600ml,以后每次V 1000ml。抽液時應注意 胸膜反應，出血，并發(fā)氣胸，上述反應要向患者或家屬交待并簽字。c. 全身毒性癥狀重、胸液多時加用激素3惡性胸液：a. 反復抽胸液b. 量多時或生長過快時胸腔閉式引流c. 營養(yǎng)支持：白蛋白、血漿等d.