輻射安全和防護狀況年度評估報告表

1、輻射安全和防護狀況年度評估報告表（試行）填報單位 （蓋章）填報人 聯(lián)系電話填報日期填表說明一. 本表適用于由蘇州工業(yè)園區(qū)環(huán)境保護主管部門發(fā)放輻 射安全許可證的輻射單位填寫，此表一式二份，報告表 填寫單位自留_份,遞交園區(qū)國土環(huán)保局一份。二. 報告表提交材料要求適用A4紙打印或復印并加蓋單 位公章（公章姜求原件1三. 表格中涉及的項目必須填寫完整，對填寫不全的表格不 予受理。四. 本表上報時間為每年丄月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護管理辦法 （環(huán)保部第18號令）及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定"生產(chǎn)銷售. 使用放射性同位素與射線裝置的單位,應當對本單位的放 射

2、性同位素與射線裝置的安全和防護狀況進行年度評估， 并于每年1月31日前向發(fā)證機關(guān)提交上一年度的評估報 告?！币蟊締挝环ㄈ舜硎煜ひ陨戏ㄒ?guī)相關(guān)要求,并對報 告表填寫內(nèi)容的真實性負責。法定代表人簽字：日期：一.基本情況單位名稱地址法人代表身份證（護廬）號聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵箱號輻射安全許可證許可證號有效期許可種類和范圍核技術(shù)應用項目內(nèi)容明細登記表（本表填不下,請加附頁）（）放現(xiàn)源序號核素名稱岀廠日期岀廠活度（貝可）編碼使用或閑置安全員責人（二）非密封放射性物質(zhì)序號核素名稱岀廠活度加次（貝可）日等效最 大操作量 （貝可）用途實際年用量使用或閑置安全負責人（三）射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號射線種類主

3、要技術(shù)指標類別使用或閑置安全負責人二、輻射安全和防護設(shè)施的運行與維護情況（警示燈,警示標志門 機聯(lián)鎖,屏蔽防護,放射源暫存庫警示線,監(jiān)控設(shè)施等防護設(shè)施 的情況簡介）三、輻射安全管理制度輻射工作人員安全培訓管理情況（包括本年度從事過輻射工作崗位的所有工作人員,包括調(diào)離輻射崗位或已經(jīng)辭職的）序號姓名性別學歷及專業(yè)輻射安全與防護培訓時間本年度 從事輻 射工作 崗位時 間（月）個人劑量監(jiān)漱是/否）健康檢查（倉否）原號需建立的管理制度是/否建立是/否落實1操作規(guī)程2崗位職責3輻射防護和安全保衛(wèi)制度4設(shè)備檢修維護制度5放射性同位素使用登記制度6人員培訓計劃7監(jiān)測方案8輻射事故應急預案建立了個人劑量檔案（是/否）建立了個人健康檔案（是/否）五.本年度核技術(shù)應用項目的辦理情況（未涉及的項目填“無”）辦理環(huán)保手續(xù)辦理時間申報內(nèi)容環(huán)評許可（包括變更，延續(xù)，補辦，注銷）驗收密上進口放射源送貯六.場所輻射環(huán)境監(jiān)測及個人劑量監(jiān)測X輻射環(huán)境日常監(jiān)測輻射環(huán)境年度監(jiān)測個人劑量檢測監(jiān)測單位監(jiān)測時間監(jiān)測結(jié)果（結(jié)果異常請附頁說明）劉否建立監(jiān)測檔案七.輻射事故及應急響應情況編制事故應急方（預）案是口否口建立事故領(lǐng)導小組是口否口事故應急負責人應急聯(lián)絡電話本年度輻射事故應急情況簡介：八、存在的安全隱患及其整改情況（含現(xiàn)場執(zhí)法檢查及企業(yè)自查中發(fā) 現(xiàn)的問題）；九.有關(guān)法律.法規(guī)規(guī)定的落實情況（是否落