石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案

1、 石家莊市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案一、基本模式1.門診補償。一般門診 + 特殊病種大額門診 + 一般診療費。2.住院補償。一般住院 + 正常產(chǎn)住院分娩補助 + 重大疾病醫(yī)療救治。3.大病保險補償。4.意外傷害保險補償。二、基金籌集參合農(nóng)村居民個人繳費每人每年150元，財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年410元。三、基金分配（一）風(fēng)險基金風(fēng)險基金規(guī)模要達(dá)到當(dāng)年基金總額的10%，不足部分從當(dāng)年籌集的基金中提取補齊。（二）門診基金1.門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診就診報銷，按每參合農(nóng)民不低于50元提取。2.特殊病種大額門診基金用于特殊病種門診就診醫(yī)療費用報銷，按每參合農(nóng)民不低于15元計入。3.一般診

2、療費包括掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性耗材費）及藥事服務(wù)成本，用于實行門診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級一般門診補償，2016年按每參合農(nóng)村居民每年2540元計入。（三）大病保險基金大病保險實行市級統(tǒng)籌管理。按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)提取，不另行向參合農(nóng)民收取，用于參合農(nóng)民住院新農(nóng)合基本補償后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再補償，補償封頂線不低于30萬元。（四）意外傷害保險基金各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合意外傷害補償由各縣（市、區(qū)）自主管理，起付線、封頂線及補償比例和普通疾病住院一致。（五）住院統(tǒng)籌基金住院統(tǒng)籌基金是當(dāng)年籌資總額扣除門診基金、風(fēng)險基金、大病保險基金和意

3、外傷害保險基金后剩余的基金。住院統(tǒng)籌基金具體劃分為：一般住院統(tǒng)籌基金、正常產(chǎn)住院分娩補助基金、重大疾病住院救治基金，分別用于參合農(nóng)民一般住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、重大疾病救治補償。四、醫(yī)療費用補償按照河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄字典（2014版）和河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定進行補償，在提高重大疾病保障水平和單病種定額付費范圍內(nèi)的病種除外。（一）門診補償1.普通門診費用補償（1）補償范圍。藥品費（限于河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄字典（2014版） 鄉(xiāng)、村相應(yīng)級目錄內(nèi)藥品）；材料費（限于一次性輸液器、注射器）；醫(yī)技檢查費（合理檢查的B超、心電圖、X線、化驗，僅限于鄉(xiāng)級定

4、點醫(yī)療機構(gòu)，化驗僅限于三大常規(guī)）；治療費（清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。（2）門診統(tǒng)籌補償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)定點醫(yī)療機構(gòu)。門診補償不設(shè)起付線；原則上補償比例不低于50，每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補償封頂線可設(shè)定為100300元，參合家庭成員可通用。積極改革完善支付方式，加快健康卡發(fā)行應(yīng)用，鼓勵參合農(nóng)民利用健康卡結(jié)算醫(yī)療費用，將補償款直接撥付給個人。要建立門診費用控制指標(biāo)體系，實行總額預(yù)算，同時建立考核評價制度，將考核評價結(jié)果與補償資金撥付掛鉤；要切實加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，遏制弄虛作假騙套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。門診統(tǒng)籌補

5、償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定，鼓勵各縣（市、區(qū)）采取區(qū)分大小額門診費用、區(qū)分不同級別診療機構(gòu)的方式對門診統(tǒng)籌實行精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，進一步提高門診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民收益水平。（3）補償辦法。參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費、檢查費，由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補償，并由定點醫(yī)療機構(gòu)打印補償憑證，患者簽字認(rèn)可。各定點醫(yī)療機構(gòu)每月在規(guī)定的時間將門診處方、門診補償憑證（收費收據(jù)）、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償?shù)?記表、補償匯總表一并報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月按規(guī)定時間上報縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審，通過復(fù)審后，縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機構(gòu)按審核金額及時撥付。門診普通疾病的報銷應(yīng)實

6、時結(jié)算，參合農(nóng)民不得累計后參與報銷。2.特殊病種大額門診補償（1）各縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補償?shù)奶厥獠》N（一般不少于20種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補償方案，合理設(shè)置起付線、補償比和封頂線。特殊病種大額門診費用補償病種為：風(fēng)心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，高血壓級高危及高危以上，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙），

7、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑，精神?。ㄉ畈荒茏岳恚?，慢性腎炎，終末期腎病，癲癇病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，活動性肺結(jié)核、帕金森病。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V適當(dāng)調(diào)整。對惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病、終末期腎病按照縣級標(biāo)準(zhǔn)扣除起付線，按80%比例報銷，封頂線與住院標(biāo)準(zhǔn)捆綁執(zhí)行。其它特殊病種大額門診補償不設(shè)起付線，報銷比為60%，封頂線為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的封頂線為3萬元。特殊病種需由個人填寫書面申請，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門指定慢病委員會鑒定小組鑒定，由縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)登記注冊。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷、處方和機打收費票據(jù)報銷醫(yī)療費用。（2）

8、全面推開中醫(yī)優(yōu)勢病種慢性疾病中醫(yī)藥治療納入新農(nóng)合補償工作，具體暫參照石家莊市部分中醫(yī)優(yōu)勢病種慢性疾病中醫(yī)藥治療試點新農(nóng)合補償方案（石衛(wèi)辦基層201427號）要求執(zhí)行。（3）鼓勵開展門診手術(shù)費用新農(nóng)合基金支付試點工作，補償機構(gòu)可限于縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，實施范圍可從眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、皮膚科等開展的門診手術(shù)中，優(yōu)先選擇發(fā)病率高、效果確定、并發(fā)癥少的5至10個手術(shù)種類。納入門診手術(shù)支付范圍的補償可不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費用的補償比例不低于一般門診統(tǒng)籌補償水平。3.一般診療費補償村級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)在為參合農(nóng)民進行門診診斷、治療時，不再另行向參合

9、農(nóng)民收取一般診療費，由新農(nóng)合基金進行補償，按各縣（市、區(qū)）一般診療費支付改革方案進行。一般診療費實行總額預(yù)算，按季度按時撥付?？h(市)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每月統(tǒng)計各村級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)參合農(nóng)民的門診就診人次及療程，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)測算各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)補償?shù)囊话阍\療費金額，按時撥付到醫(yī)療機構(gòu)賬戶。（二）住院補償（1）國家基本藥物目錄（2012版）藥品全部納入新農(nóng)合報銷目錄，住院補償比例提高10 個百分點；中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項目、列入新農(nóng)合報銷目錄的中藥制劑）的住院補償比例提高10個百分點；基本藥物和中藥不得重復(fù)提高補償比例，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例不得超過95%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)

10、住院補償比例不得超過90%。（2）計劃內(nèi)新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補償費用與其父母其中一人合并計算。新生兒免繳當(dāng)年參合費用，不統(tǒng)計為當(dāng)年參合人數(shù)，各級財政不追繳補助資金。（3）同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤、腦癱、終末期腎病需要多次住院連續(xù)治療的，年內(nèi)僅扣除一次其就診最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付線。（4）參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計算下級醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用時，不再扣除下級醫(yī)療機構(gòu)住院起付線；從下級醫(yī)療機構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫(yī)療機構(gòu)起付線

11、費用從上級醫(yī)療機構(gòu)起付線中扣除。（5）參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時報告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)，并在5個工作日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。對未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的可降低補償比例10%。（6）有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)民實際支付部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償：接受的醫(yī)療服務(wù)有專項資金補助的；接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機構(gòu)減免費用的。（7）參合農(nóng)民在石家莊市行政區(qū)域內(nèi)住院，實行“一本通”管理的定點醫(yī)療機構(gòu)

12、以市級下發(fā)文件為準(zhǔn)。（8）對以下病種實行單病種定額付費，暫定補償標(biāo)準(zhǔn)為：剖宮產(chǎn)：不分醫(yī)療機構(gòu)級別，依法取得生育證，單胎剖宮產(chǎn)按每例1500元標(biāo)準(zhǔn)補償；雙胎及以上、乙肝病毒陽性生產(chǎn)按一般住院對待。白內(nèi)障：符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，按照河北省白內(nèi)障復(fù)明工程政府補助資金和醫(yī)保報銷管理辦法（冀衛(wèi)函2013212號）要求，在省衛(wèi)計委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點醫(yī)院進行門診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。不符合救治標(biāo)準(zhǔn)的在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診按每例1300元標(biāo)準(zhǔn)補償。2.正常產(chǎn)住院分娩補助計劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)

13、給予補助，總費用不足800元的按實際發(fā)生的費用補償。3、重大疾病補償對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，型糖尿病，甲亢，唇腭裂、兒童苯丙酮尿 癥和尿道下裂的醫(yī)療救治，按原省衛(wèi)生廳及省衛(wèi)生計生委下發(fā)的實施方案執(zhí)行。（三）封頂線新農(nóng)合住院補償封頂線為每名參合農(nóng)民每年20萬元，不分醫(yī)療機構(gòu)級別，全年累計計算（包括一般住院補償、正常產(chǎn)住院分娩補助、特殊病種大額門診補償、意外傷害補償及住院二次補償）。（四）大病保險補償實行市級統(tǒng)籌，補償方案另行制定。大病保險對農(nóng)村貧困人口實行政策傾斜，其合規(guī)費用起付線按照50%計算，補償比例提高10個百分點。（五）意外傷害補償及其他按照原衛(wèi)生部等4部委關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)201227號）要求，允許將意外傷害保險工作交由商業(yè)保險公司承辦?？煞e極探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)、重大疾病醫(yī)療救治等業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險機構(gòu)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求