檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)13088

1、貞眉內(nèi)容檢驗(yàn)分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程1分析前的質(zhì)量控制該階段是從體檢科開出檢驗(yàn)單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸直至檢驗(yàn)科驗(yàn)收、檢驗(yàn)等全過程。L1準(zhǔn)確打印檢驗(yàn)申請單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗(yàn)項(xiàng)目，打印檢驗(yàn)條形碼，字跡要清晰可讀，內(nèi)容 包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項(xiàng)目、條形碼號及條形碼。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯(cuò)填或者填寫不 清，都會(huì)使檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、 誤診等情況。12受檢者準(zhǔn)備：此項(xiàng)工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對檢驗(yàn)結(jié)果的影響。例如當(dāng)受檢者處于興 奮、激動(dòng)、恐懼狀態(tài)

2、時(shí)，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高。受檢者運(yùn)動(dòng)時(shí)，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時(shí)增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起 尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會(huì)影響測定結(jié)果的準(zhǔn)性和可靠性。所 以當(dāng)采集受檢者標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗(yàn)，而又存在上述情況應(yīng)該在檢驗(yàn)申請單上注明，從而 方便檢驗(yàn)人員客觀地解釋檢驗(yàn)結(jié)果。1.3標(biāo)本采集注意事項(xiàng)：正常情況下，對受檢者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個(gè)方面：核對檢驗(yàn)申請單所填寫與 標(biāo)簽是否一致采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。止血帶壓迫時(shí)間不宜過

3、緊、過長，也不要用力拍打穿刺部, 采血人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶。采集標(biāo)本的器材一定要符合實(shí)驗(yàn)要求。避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的 污染。2分析中的質(zhì)量控制該階段是從接受標(biāo)本開始,主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過程中質(zhì)量控制等,直至檢測結(jié)果出來?！本S護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵。所以，必須加強(qiáng)儀器的維護(hù)。檢驗(yàn)儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、 周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng),使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗(yàn)儀器在更換部件時(shí)一定要做好書面保養(yǎng)記，從而有 利用儀器發(fā)生故障時(shí)方便查詢。22準(zhǔn)備試劑：檢測項(xiàng)目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時(shí)不用的試劑必須迅速放回冰，以 防止試劑揮

4、發(fā)，對平時(shí)不經(jīng)常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對不符合檢驗(yàn)要求的試劑要及時(shí)更換。羽分析過程中質(zhì)量控制：臨床檢驗(yàn)作為一項(xiàng)以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體，從 而使檢驗(yàn)分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗(yàn)結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)。做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調(diào)查記錄及改正 措施。二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果原始記錄是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，不僅是 檢驗(yàn)結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。3分析

5、后的質(zhì)量控制3.1認(rèn)真審核測定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)越來越系統(tǒng)，越來越自動(dòng)化。所以檢驗(yàn)人員之間的配合也越來越多。無任 是受檢者信息的錄入、標(biāo)本編號到分離、審核儀器操作、檢驗(yàn)結(jié)果、發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單以及檢驗(yàn)結(jié)果的信息反饋等各個(gè) 環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)。上述各個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯(cuò)誤，這就要求檢驗(yàn)人員必須要認(rèn)真分析和核對檢測結(jié)果, 以便第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題和錯(cuò)誤并及時(shí)改正。在此基礎(chǔ)上，還要強(qiáng)化檢驗(yàn)結(jié)果的分析比較，一旦檢驗(yàn)結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水 平，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時(shí)還要與深 入體檢科了解受檢者情況以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結(jié)果

6、的合理、準(zhǔn)確和有效。瑞結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不相符合的情況，檢驗(yàn)人員應(yīng)及時(shí)和主檢醫(yī)師進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié), 摸清情況。隨著醫(yī)療知識的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結(jié)果，自身情況。所以會(huì)經(jīng)常性讓檢驗(yàn)人員對自己 的檢驗(yàn)結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)有針對性地根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果對受檢者結(jié)果進(jìn)行客觀全面地分析。這就要求檢驗(yàn) 人員在工作實(shí)踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識。檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目今 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標(biāo)準(zhǔn)得 分一、質(zhì)量 管理(20)41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工 作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容 要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全

7、面 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，有記錄文件(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管 理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性1(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度©)科室質(zhì)量管理小組未按PK1循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活 動(dòng)o.j（1）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn) 無改進(jìn)1（3）缺完善的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)12、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議， 內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議2（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)的全過程，員工知曉指控要求、程序與 方

8、法（1）缺全員培訓(xùn)計(jì)劃1（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1101、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識不 斷更新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施 準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄 和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目， 有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比 較的檢查項(xiàng)目（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容lj（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報(bào)告1（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī) 程2（3）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄 和操作規(guī)程la（7）缺乏代

9、表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1（S）缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料|j（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目二、工作規(guī)范（洲）121、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng) 目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序， 工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目 臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開 展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送 運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同 或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供為急診 服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要（1）缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1（2）不能提供他急診服務(wù)2（3）不能滿足臨床工作需要2（4）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2（3）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未

10、經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序2（6）缺實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊1（?）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1（S）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣箝分1S2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制 要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序， 并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”， 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2（2）缺醫(yī)院感染控制制度1（3）缺廢棄物處理程序1（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度2控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（3）未落實(shí)廢棄物處理程序2133、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程 序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間

11、 質(zhì)評，有記錄，有EQ1回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序， 有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件， 本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度U（2）缺室內(nèi)質(zhì)評制度1（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序25（4）缺對則回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序25（3）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄U（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄U（?）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄U（S）缺實(shí)施對則回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄U（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行硼文件規(guī)定Un i1、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料， 有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄， 有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及 時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料， 應(yīng)有二

12、級以上生物安全柜配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用 具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料1（2）缺設(shè)備操作規(guī)范（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（1。萬元以上）的相關(guān)資料1（J）缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1s5、對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管 理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制 度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意 見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動(dòng)下臨 床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期 向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限 的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時(shí)的對應(yīng)措施， 平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢W2

13、1L免疫（1）未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理U（2）缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料2（3）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1三、醫(yī)療 安全（3D121、有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及 掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通 道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng) 有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使 用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi) 容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解1（2）缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計(jì)劃及記錄， 或安全制度、措施不到位2（

14、3）未制定“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”1（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序1（3）未建立差錯(cuò)及事故登記本1點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專 門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差 錯(cuò)及事故登記本”，對發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即 報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目 在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（6）差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)1次扣分（?）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)或事故2（S）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制 度1（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力U2、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī) 制、制度及程序，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療 信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏 性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報(bào)告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序1（4）不能及時(shí)提供檢查結(jié)果13、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)， 充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操 作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄 內(nèi)容（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣腦分1（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣05分1C）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄1（1）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益161、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制 度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證