病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑（2009年版 ）一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ ICD-10 ： I49.5）行 永久心 臟起搏 器置入 術(shù)（37.820137.83）01（二）診斷依據(jù)。根據(jù) ACC/AHA/HRS 2008 年心臟節(jié)律異常器械治療指南 （JAAC,2008,51 卷,21 期 ） 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009年）等國內(nèi)外治療指南（ .包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。（ .臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。

2、（ .心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（ 1）嚴(yán)重的竇性心動過緩（心率50 次/ 分） ；（ 2）竇性停搏和/ 或竇房阻滯；（ 3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；（ 4）持續(xù)心房顫動在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；（ 5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（ 6）活動后心率不提高或提高不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù) ACC/AHA/HRS 2008 年心臟節(jié)律異常器械治療指南 （JAAC,2008,51 卷,21 期 ） 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社， 2009年）等國內(nèi)外

3、治療指南1 .臨時心臟起搏器置入術(shù)（必要時緊急使用）。2 .永久心臟起搏器置入術(shù)：I 類適應(yīng)證：（ 1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；（ 2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；（ 3）因竇房結(jié)變時性不佳,運動時心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。IIa 類適應(yīng)證：（ 1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率40 次/分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關(guān)；（ 2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb 類適應(yīng)證： 清醒狀態(tài)下心率長期低于 40次/分， 而無癥狀或癥狀輕微。3

4、.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10 ： I49.5 病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。2 .除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3 .除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。4 .除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1-3 天。必需的檢查項目：1 .血常規(guī)+ 血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+ 潛血；2 .肝

5、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；3 .心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；4 .24小時動態(tài)心電圖 （如近期已查,可不再重復(fù)檢查）。（七）選擇用藥。1 .根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療。2 .使用抗凝藥物 （如華法林） 者術(shù)前需停用 3-4 天， 改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12 小時停用低分子肝素，控制INR 在 1.5 以下。3 .停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7 天以上。4 .必要時術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號） 。（八）手術(shù)日為入院第 2-4 日。1 .手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2 .

6、麻醉方式：局麻。3 .手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4 .術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5 .其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4-7 天。1 .術(shù)后復(fù)查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+ 程控；必要時復(fù)查 24 小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。2 .術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物 1-3 天（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285號） 。（ 2） 需抗凝的患者術(shù)后 2-3 天重新開始華法林抗凝， 使用華法林患者在 INR 達(dá)標(biāo)前， 應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。3 .術(shù)后注意事項：（ 1）術(shù)后平臥 12 小時，沙袋局部壓迫止血6-8 小時。（ 2） 密切觀察切

7、口， 1-3 天換藥 1 次， 術(shù)后第 7 天拆線。（ 3）持續(xù)心電監(jiān)測1-2 天，評估起搏器工作是否正常。（ 4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時撤除臨時起搏導(dǎo)線，患肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)編輯版 word1 .起搏器工作正常。2 .生命體征穩(wěn)定。3 .手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1 .出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。2 .出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3 .并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)

8、綜合征（ICD-10: I49.5）ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301 )門診號：住院號：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天行永久心臟起搏器置入術(shù)（ 患者姓名： 性別： 年齡: 住院日期：一1月 日標(biāo)日期:時間到達(dá)急診（適用于急診臨時起搏）住院第1-2天住院第1-3天 （術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口描記心電圖口持續(xù)心電監(jiān)測口病史詢問、體格檢查口血流動力學(xué)評估口請心血管專科醫(yī)師會診口制訂治療方案口向患者家屬交待病情和治療措 施，簽署“臨時起搏器置入術(shù)” 知情同意書口上級醫(yī)師查房口確定診療方案口明確適應(yīng)證口心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 口評價全身及心臟情況 口

9、調(diào)整水電酸堿平衡口改善心功能口上級醫(yī)師查房口確定治療方案口心律失?！俺Ｒ?guī)治療”口起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備口向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書”口選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）口持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口心電圖血常規(guī)口凝血功能感染性疾病篩查口擬局麻卜臨時起搏器置入術(shù)口備皮口建立靜脈通路長期醫(yī)囑：口心律失常護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物口持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口心電圖，Holter口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大 便常規(guī)+潛血口凝血功能、肝腎功能、電 解質(zhì)、心肌酶、血糖口感染性疾病篩查口胸片口超聲心動圖長期醫(yī)囑：口心律失常護(hù)理常規(guī)口

10、二級護(hù)理口普食口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物口持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口心電圖擬明日局麻卜行起搏器置入術(shù)口備皮口建立靜脈通路主要 護(hù)理 工作口協(xié)助患者或家屬完成掛號、交 費手續(xù)口靜脈取血口建立靜脈通路口備皮口協(xié)助患者或家屬完成“入 院手續(xù)”口靜脈取血口宣教口心理和生活護(hù)理口協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查口備皮口建立靜脈通路、輸液病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第2-4天 （刊日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主 要 診 療 工 作口置入永久起搏器口監(jiān)測生命體征口預(yù)防感染口監(jiān)測起搏器工作情

11、況口觀察切口情況口預(yù)防并發(fā)癥口上級醫(yī)師查房口診療評估口完成上級醫(yī)師查房記錄口起搏器術(shù)后治療口預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥口拆線或預(yù)約拆線時間口觀察切口情況口通知出院處口通知患者及家屬出院口向患者交待出院后注意事項口預(yù)約復(fù)診日期口將“出院記錄”副本交予患者口如患者不能如期出院， 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口今日局麻卜行起搏器置入術(shù)口心律失常護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口普食口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物口持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：術(shù)前禁食口心電圖長期醫(yī)囑：口心律失常護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理普食口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物口持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑：口心電圖口 24小時動態(tài)心電圖口超聲心動圖口換藥口胸片起搏器測試+程控出院醫(yī)囑：口出院帶藥口門診隨診口拆線或預(yù)約拆線時間口出院前心電圖主要 護(hù)理 工作口宣教口沙袋局部加壓6-8小時術(shù)后平臥12-24小