檢驗科質(zhì)量與安全工作計劃

1、編號：AQ-BH-08192檢驗科質(zhì)量與安全工作計劃Quality and safety work plan of laboratory（文檔應(yīng)用）單位：審批：日期：WORD文檔/A4打印/可編輯工作計劃I Work Plan 文檔應(yīng)用檢驗科質(zhì)量與安全工作計劃備注：在你制訂工作計劃的時候，你可以回顧以前做的計劃中存在的不足，總結(jié)出一些經(jīng)驗，因此你會不斷 地進步，每一次制訂的工作計劃都會比前一次的好一些。為了加強檢驗科的質(zhì)量管理，以等級醫(yī)院復(fù)審為中心，把 持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗科管理的核心內(nèi)容，為 人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)。為了保 證等級醫(yī)院復(fù)審的順利通

2、過，我檢驗科將根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的 相關(guān)標準，從文件的編寫、人員積極性的調(diào)動、人員素質(zhì)的提高、 檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質(zhì)量控制、室間質(zhì)評及管理評審 等方面，結(jié)合自身實際，求真務(wù)實，不斷探索，持續(xù)改進，努力在 檢驗科中建立行之有效的質(zhì)量管理體系。一.嚴格執(zhí)行標準操作規(guī)程各實驗室嚴格執(zhí)行編寫的質(zhì)量手冊、程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書。 質(zhì)量小組和質(zhì)控組要定期督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時提出持續(xù)整改 措施。二,管理層要高度重視第1頁工作計劃I Work Plan文檔應(yīng)用質(zhì)量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運 作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內(nèi)應(yīng)充分調(diào)動 全體人員的積極性。三提段

3、）人員素質(zhì)人員素質(zhì)和能力是影響到實驗室檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。加 強人員培訓(xùn)是有效的手段。各實驗室要根據(jù)發(fā)展的需要、工作的復(fù) 雜性、轉(zhuǎn)崗等不同情況進行生物安全培訓(xùn)和繼續(xù)學(xué)習(xí)新的知識，提 升檢驗人員的技術(shù)水平。培訓(xùn)形式靈活多變，可采取科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、請專家授課的形式。四對檢驗全過程進行有效控制檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送 檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關(guān)聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，均直接影響到檢測結(jié)果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環(huán)節(jié)進行管

4、理，使其獨立性得到強化、突出。文檔應(yīng)用1檢驗前的質(zhì)量控制檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。由于 檢驗前過程大多發(fā)生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成 了該階段成為三個過程中最薄弱的環(huán)節(jié)。檢驗科可利用全院的業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)、進行全院培訓(xùn)、印制發(fā)放標本采集手冊等方式，對臨床醫(yī)護 人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目 對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結(jié)果受影響因素等知識， 嚴格按規(guī)定正確規(guī)范地采集標本或監(jiān)督病人正確留取標本。此外， 還應(yīng)對標本運輸人員進行必要的培訓(xùn)，避免送檢不及時、不規(guī)范影 響檢驗質(zhì)量。2檢驗中的質(zhì)量控制。檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括

5、標本的接收過程。(1 )重視標本的接收。檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床 送檢標本進行核查簽收。核查內(nèi)容應(yīng)包括：申請單填寫是否正確齊 全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質(zhì)量是否滿足申請文檔應(yīng)用項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送 檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，要求重送 標本。對接收和拒收標本均應(yīng)記錄并保存。(2 )把好儀器、試劑關(guān)。合格的設(shè)備和試劑是保證檢驗質(zhì)量的前提。檢驗科將對試劑供 應(yīng)商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的 使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜 絕不合格試劑和過期

6、試劑應(yīng)用于檢測。在檢測儀器方面，也應(yīng)制定 標準化設(shè)備管理文件，建立儀器設(shè)備檔案，專人保管，對儀器設(shè)備 考察、購買、使用、校準、保養(yǎng)、維護等方面進行規(guī)范化的管理， 并確保儀器設(shè)備的運行條件與使用手冊要求一致。(3 )嚴格實驗室標準化操作規(guī)程。我科將參照全國臨床檢驗操作規(guī)程和儀器、試劑盒操作說明書, 對所有的儀器設(shè)備和檢測項目編寫標準化操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行標準 化操作規(guī)程,使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。(4 )做好室內(nèi)質(zhì)控。第4頁工作計劃I Work Plan 文檔應(yīng)用通過室內(nèi)質(zhì)控可發(fā)現(xiàn)儀器、試劑誤差波動規(guī)律并采取及時的糾 正措施，從而保證檢險結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。檢驗科將建立室內(nèi) 質(zhì)控的

7、標準化文件(SOP),開展除大便常規(guī)外的所有項目室內(nèi)質(zhì) 控、建立質(zhì)控原紿記錄,質(zhì)控圖,每月有質(zhì)控小結(jié)，使用12s、13s、 22s、41s、lOx等規(guī)則對失控進行判定,并建立失控分析記錄。3檢驗后的質(zhì)量控制。檢驗后過程指檢驗結(jié)果的審核、發(fā)出、臨床應(yīng)用、標本保存的 過程。(1 )檢驗結(jié)果的審核。建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經(jīng) 授權(quán)的負責(zé)人進行復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)漏檢、錯檢、書寫不規(guī)范、病人資 料不符合等情況，及時查對或與報告人聯(lián)系，及時糾正。對有疑問 或較異常的結(jié)果可經(jīng)復(fù)查后才發(fā)出。(2 )檢險結(jié)果的發(fā)放檢驗結(jié)果的發(fā)放必須及時、保密。經(jīng)核準后統(tǒng)一發(fā)放報告單。(3 )已檢標本的保存

8、。第5頁工作計劃I Work Plan文檔應(yīng)用檢驗科應(yīng)對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文 件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規(guī)定，確保在保存 期內(nèi)可追溯到原始標本。做好這一環(huán)節(jié)，既有利于檢驗結(jié)果的復(fù)查, 也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫 定為7天。五.積極參加室間質(zhì)評工作室間質(zhì)評成績是檢驗科質(zhì)量水平高低、室內(nèi)質(zhì)控好壞和檢驗結(jié) 果可靠與否的具體反映。通過室間質(zhì)評結(jié)果，能發(fā)現(xiàn)實驗室自身不 易發(fā)現(xiàn)的不準確因素，了解實際工作中的系統(tǒng)誤差，有針對性進行 糾正，保證檢驗結(jié)果的準確，我科今年將參加云南省臨檢中心所組 織的三次室間質(zhì)評，包括生化、免疫、血液、尿常規(guī)

9、，要保證質(zhì)評 成績?nèi)亢细?，并力爭?yōu)秀。并對失控項目要進行分析和處理。六、實驗室安全主要工作安排1 .個體防護用具的完善，力爭在有生物安全要求的部門配備規(guī)范 的防護服（如隔離衣、工作服、圍裙）、手套、安全眼鏡、護目鏡、 洗眼裝置、防護罩（面具）和應(yīng)急淋浴設(shè)備（洗滌設(shè)施）。文檔應(yīng)用2 .實驗室硬件設(shè)施的完善：完成實驗室裝修，明確實驗室分區(qū)， 綠色環(huán)保使用實驗室。3 .繼續(xù)儀器設(shè)備的實驗室安全全面檢查：(1 )所有儀器設(shè)備是否都經(jīng)過安全使用認證？(2 )在對儀器設(shè)備進行維護之前，是否進行了清除污染工作？(3)生物安全柜和通風(fēng)櫥是否進行定期檢測和保養(yǎng)？(4)高壓滅菌器和其他壓力容器是否定期檢查？(5)離心機的離心桶及轉(zhuǎn)子是否定期檢查？(6)是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配備并使用供丟棄銳 器的容器？4 .工作人員的健康與安全(1 )在重要地點放置急救箱；(2)在顯著和必須位置張貼生物安全標志；(3 )與醫(yī)院職工感控辦共同制定與實驗