手術(shù)麻醉分級授權(quán)申請表(共17頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名袁志忠性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主管麻醉師取得時間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手

2、術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名呂梁柱性別男出生日期1954.10參加工作時間1977.9技術(shù)職稱主管麻醉師取得時間1977.7畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）

3、分級授權(quán)申請表姓名扆建威性別男出生日期參加工作時間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學專業(yè)麻醉醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名邸

4、亞平性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱取得時間畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人（手術(shù)）麻醉能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名王玉亮性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校

5、專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李世懷性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校1、大同醫(yī)專 2、山西中醫(yī)學院專業(yè)臨床目前已授權(quán)手術(shù)麻醉

6、級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名劉建平性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校大同大學專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授

7、權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李乃清性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間2005、10畢業(yè)院校大同醫(yī)專專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三

8、類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名劉富林性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2014、12畢業(yè)院校長治醫(yī)學院專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力

9、自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李宏偉性別男出生日期參加工作時間2012、8技術(shù)職稱醫(yī)師取得時間2014、12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學汾陽學院專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：

10、填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名白晉民性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2013.12畢業(yè)院校忻州衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯

11、總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名李向榮性別男出生日期1971.4參加工作時間1995.8技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2011.12畢業(yè)院校山西醫(yī)科大學汾陽學院專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)(麻醉)能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉

12、情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名王麗軍性別男出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校山西職工醫(yī)學院專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：

13、2015.1.8科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名劉鳳賢性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校陽泉衛(wèi)校專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)（麻醉）級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)（麻醉）級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.110科室意見： 科主任簽字

14、： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名郝艾萍性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱主治醫(yī)師取得時間畢業(yè)院校專業(yè)臨床醫(yī)學目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)（麻醉）能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.9科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字

15、： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名王慧清性別女出生日期參加工作時間技術(shù)職稱副主任醫(yī)師取得時間2012.12畢業(yè)院校專業(yè)目前已授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 未授權(quán) 一類 二類 三類 四類申請授權(quán)手術(shù)麻醉級別： 一類 二類 三類 四類本人手術(shù)麻醉能力自評：備注：填寫完成準入規(guī)定手術(shù)麻醉情況匯總表附后 申請人簽字： 申請日期：2015.1.10科室意見： 科主任簽字： 年 月 日技術(shù)管理委員會評估意見： 委員會主任簽字： 年 月 日分管院長審批意見：同意授權(quán)手術(shù)級別： 不具備手術(shù)（麻醉）能力 一類 二類 三類 四類分管領導簽字： 醫(yī)院蓋章： 審批日期：靜樂縣人民醫(yī)院手術(shù)（麻醉）分級授權(quán)申請表姓名高玉珍性別女出生日期參加工作時