腦血管病各種分型精編版

1、醫(yī)藥資料推薦一、根據(jù)缺血時間分型(1) 短暫性腦缺血發(fā)作 癥狀、體征持續(xù)時間 <24h。(2) 可逆性缺血性神經(jīng)功能損害 癥狀、體征持續(xù) >24h，<3 周(3) 小卒中：癥狀、體征持續(xù) <1 周。(4) 大卒中 ：癥狀、體征持續(xù) >1 周。二、根據(jù)影像學(xué)改變分型(1) 腔隙性梗死：梗死灶面積 <1.5cm。(2) 小梗死：梗死灶面積1.63 cm。(3) 中梗死：梗死灶面積小于一個腦葉， 3.15cm。(4) 大梗死：超過一個腦葉，梗死灶面積 >5cm。(5) 陰性：CT檢查未見相應(yīng)的低密度改變者。(6) 多發(fā)性梗死：多個中、小及腔隙梗塞。三、根椐病

2、因分型目前，在臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的卒中分型系統(tǒng)是TOAST分型，該分型中沿用的概念主要來源于哈佛卒中登記分型和美國國家神經(jīng)疾病與卒中 研究所卒中數(shù)據(jù)庫的分型標(biāo)準(zhǔn)。 類肝素藥物治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn) (TOSAT) 亞型分類標(biāo)準(zhǔn)是目前國際上公認(rèn)的缺血性腦卒中的病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)。 該標(biāo)準(zhǔn)來源 于一個多中心、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究。 TOAST亞型分類標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于缺血 性腦卒中的病因?qū)W分類， 根據(jù)這一分類方法提出的大、 小血管病變學(xué)說在腦梗死 的發(fā)病機(jī)制研究中占有重要的地位。TOASTS型將缺血性卒中分為分為以下五種亞型：(一) 大動脈粥樣硬化型： 具有顱內(nèi)、顱外大動脈或其皮質(zhì)分支因

3、粥樣硬化所致 的明顯狹窄 (>50)，或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)。(1) 臨床表現(xiàn)： 包括如失語、忽視、意識改變及運(yùn)動障礙等皮質(zhì)損害，或腦干、 小腦損害體征；間歇性跛行、同一血管支配區(qū)域的TIA頸部血管雜音或搏動減 弱等 病史支持該亞型的診斷。(2) 頭部影像學(xué)(CT或MRI)表現(xiàn)：大腦皮質(zhì)、 腦干、小腦或半球皮質(zhì)下梗死灶 直徑>15 cm。(3) 輔助檢查：頸部血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影(DSA顯示，顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄 >50，但應(yīng)排除心源性栓塞的可能。若頸部血管彩色超聲或血管造 影無異常所見或改變輕微，則該型診斷不能確立。這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)

4、頸動脈閉塞或狹窄(狹窄動脈橫斷面的50%。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后 動脈、椎-基底動脈狹窄程度50%其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致。動脈粥樣硬化性血栓形成， 以此來取代大動脈病變， 不再強(qiáng)調(diào)狹窄程度， 而 強(qiáng)調(diào)有無動脈粥樣硬化形成，即有無易損斑塊。在新的TOASTS型中，其包括：1. 大動脈粥樣硬化導(dǎo)致的低灌注或原位血栓形成。2. 動脈粥樣硬化導(dǎo)致的動脈 -動脈栓塞。此種情況，可以表現(xiàn)為多發(fā)性的小 梗死灶。即包括原位血栓形成、穿支動脈閉塞、動脈 - 動脈栓塞和低灌注四個亞型?；颊呷绯霈F(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷LAA有重要價值，（1）病史中曾出現(xiàn)多次短暫 性腦缺血發(fā)作（

5、TIA）, 多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)的多次發(fā)作； （2） 出現(xiàn)失語、忽視、 運(yùn)動功能受損癥狀或有小腦、 腦干受損癥狀； （3） 頸動脈聽診有雜音、 脈搏減弱、 兩側(cè)血壓不對稱等；（4）顱腦CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害， 或皮 質(zhì)下、腦干病灶直徑 >1.5 cm ，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒 中；（5）彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、MRA或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢 查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度 >50%，或有閉塞； （6） 應(yīng)排除 心源性栓塞所致的腦卒中。（二 ） 心源性栓塞型 ：由來源于心臟的栓子致病。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)同大動

6、 脈粥樣硬化型。若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中，或 存在系統(tǒng)性栓塞， 則支持心源性栓塞型的診斷， 應(yīng)可以確定至少有一種栓子是來 源于心臟。 應(yīng)排除大動脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成。 對于存在心源性栓塞 中度危險因素且無其他病因的患者，應(yīng)定為“可能”心源性栓塞。多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病引發(fā)的腦栓塞：卒中發(fā)作前 4周內(nèi)的心梗、 充血性心力衰竭、冠狀動脈狹窄、房顫、房撲、病竇綜合征、人工心臟瓣膜、心 室壁運(yùn)動不能和心室壁運(yùn)動功能減退、 心房、心室、主動脈、 冠狀動脈血栓形成。高度危險的栓子來源：機(jī)械心臟瓣膜、二尖瓣狹窄伴心房纖顫、心房纖顫、 病竇綜合征、 4 周之內(nèi)的心

7、梗、左心房或左心耳、左心室血栓、擴(kuò)張型心肌病、 左心室區(qū)段性運(yùn)動功能不良、左心房粘液瘤、感染性心內(nèi)膜炎。中度危險的栓子來源： 二尖瓣脫垂、 二尖瓣環(huán)狀鈣化、 二尖瓣狹窄不伴房顫、 房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房撲動、單獨(dú)出現(xiàn)的房顫、生物心臟瓣膜、非細(xì)菌 性血栓性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭、左心室區(qū)段性運(yùn)動功能減退、4周，V6 月的心梗。（三） 小動脈閉塞型 （small-artery occlusion：） 此亞型在其他分型方法中被稱為腔 隙性梗死。臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征，包括純運(yùn)動性卒中、純感覺性卒中、感覺運(yùn) 動性卒中、 共濟(jì)失調(diào)輕偏癱綜合征、 構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征等， 無大腦皮質(zhì)受 累的表現(xiàn)。

8、有高血壓、糖尿病病史者支持該型診斷。CT或MRI檢查無異常發(fā)現(xiàn)，或腦干、皮質(zhì)下梗死灶直徑<1. 5 cm。若患者有潛在的心源性栓子或同側(cè)頸內(nèi)動 脈顱外段狹窄 >50，可排除該亞型診斷。1. 有典型的腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶的最大直徑V 1.5cm。2. 臨床上有典型的腔隙性腦梗死的癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)有相對應(yīng)的病 灶。3. 臨床上具有非典型的腔隙性腦梗死的表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相符的V 1.5cm的病灶。（四）有其他明確病因型（stroke of other determined cause）除外以上3種明確的 病因，由其他少見病

9、因所致的腦卒中。如凝血障礙性疾病，血液成分改變（紅細(xì)胞增多癥 ），各種原因引起的血管炎 （結(jié)核、鉤體病、梅毒、化膿性、結(jié)締組織病、 變態(tài)反應(yīng)性動脈炎等 ），血管畸形 （動-靜脈畸形、煙霧病等 ）。臨床和影像學(xué)表現(xiàn) 為急性缺血性腦卒中， 輔助檢查可提示有關(guān)病因。 但應(yīng)排除心源性栓塞型和大動 脈粥樣硬化型。（五） 不明原因型 ：（1）經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者。 （2）輔助檢查不完全者。 （3）存在 兩種或多種病因，不能確診者。CISS分型7:（圖1、圖2和圖3 ）（一） 大動脈粥樣硬化（ LAA ）：包括主動脈弓和顱內(nèi) / 顱外大動脈粥樣硬化。 1. 主動脈弓粥樣硬化 : 1 ）急性多發(fā)梗死病灶，特

10、別是累及雙側(cè)前循環(huán)和 / 或 前后循環(huán)同時受累； 2 ）沒有與之相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化性病變 （易 損斑塊或狹窄50% ）的證據(jù)；3 ）沒有心源性卒中（CS潛在病因的證據(jù)；4 ） 沒有可以引起急性多發(fā)梗死灶的其他病因如血管炎、 凝血異常以及腫瘤性栓塞的 證據(jù)； 5 ）存在潛在病因的主動脈弓動脈粥樣硬化證據(jù)（經(jīng)高分辨 MRI/MRA 和/ 或經(jīng)食道超聲證實(shí)的主動脈弓斑塊4mm和/或表面有血栓）。2 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 : 1 ）無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤 立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）。2 ）對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型， 以下情

11、形也歸到此類: 其載體動脈有粥樣 硬化斑塊（HR-MR）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD MRA、CTA或DSA）;3 ）需排除心源性卒中； 4 ）排除其他可能的病因。（二）心源性卒中（ CS） :診斷標(biāo)準(zhǔn): 1 .急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前 循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶；2 .無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)； 3 .不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因， 如血管炎、 凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等； 4.有心源性卒中證據(jù)； 5.如果排除了主動脈弓粥 樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性。 心源性卒中的潛在病因包括:二尖瓣狹窄，心臟瓣膜置換

12、，既往 4 周內(nèi)的心肌 梗死，左心室附壁血栓， 左心室室壁瘤， 任何有記錄的永久性或陣發(fā)性房顫或房 撲、伴有或不伴有超聲自發(fā)顯影或左房栓子，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病，射血 分?jǐn)?shù)<35%，心內(nèi)膜炎，心內(nèi)腫物，伴有原位血栓的卵圓孔未閉（ PFO ），在腦梗 死發(fā)生之前伴有肺栓塞或深靜脈血栓形成的卵圓孔未閉（PFO ）。（三）穿支動脈疾病（ PAD） :由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣 變所導(dǎo)致的急性穿支動脈區(qū)孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn):1.與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的急性孤立梗死灶， 不考慮梗死灶大小； 2 .載體 動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MR）或任何程度狹窄（T

13、CD MRA、CTA或DSA）。3. 同側(cè)近端顱內(nèi)或顱外動脈有易損斑塊或 >50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶 歸類到不明原因（多病因） ； 4 .有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類 到不明原因（多病因） ； 5 .排除了其他病因。（四）其他病因（ OE） :存在其他特殊疾?。ㄈ缪芟嚓P(guān)性疾病、感染性疾 病、遺傳性疾病、 血液系統(tǒng)疾病、 血管炎等） 的證據(jù)，這些疾病與本次卒中相關(guān)， 且可通過血液學(xué)檢查、腦脊液（ CSF ）檢查以及血管影像學(xué)檢查證實(shí)，同時排除 了大動脈粥樣硬化或心源性卒中的可能性。五）病因不確定（ UE）: 1. 未發(fā)現(xiàn)能解釋本次缺血性卒中的病因。 2. 多病因

14、：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)3.無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強(qiáng)，除非再做更深入的檢查。4.檢 查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。圖一、心源性、大動脈粥樣硬化和穿支動脈疾病圖二、穿支動脈疾病示意圖圖二、穿支動脈疚病示點(diǎn)圖圖三、CISS全貌CISSWUT j'JnWTTl TU J ifllFF I 存D HHt四、根據(jù)臨床表現(xiàn)分型 ：牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（Oxfordshire community stroke project, OCSP分型：以原發(fā)性腦卒中所致的最顯著神經(jīng)功能缺損時的臨床表現(xiàn) 為依據(jù)，將急性缺血性腦卒中分

15、為4個亞型。牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目（OCSP分型。OCSP完全根據(jù)患者的臨床癥狀、體征分型，以便在影像學(xué)尚不能清楚顯示 梗死灶時，判斷病灶部位和病情輕重，有快捷、簡便、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。（一）完全前循環(huán)梗死（total anterior circulationinfarcts TACI）:該型患者的臨床 表現(xiàn)類似于完全性大腦中動脈綜合征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：（1）對側(cè)肢體偏癱。下列3個部位中至少有2個部位 出現(xiàn)運(yùn)動和（或）感覺障礙，諸如面部、一側(cè)上 肢及一側(cè)下肢。（2）有對側(cè)同向偏盲。（3）高級大腦功能障礙。如失語、視空間 障 礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等。如果患者存在意識障礙而 不

16、能進(jìn)行腦的高級功能檢查及視野檢查時，則假定其存在上述這些缺陷。（二）部分前循環(huán)梗死 （partial anterior circul tion infarcts PACI）:此類型患 者的腦損害不如TACI廣泛，一般僅有TACI三聯(lián)征中的兩項(xiàng)，或僅有高級大腦功 能障礙或感覺運(yùn)動缺損較TACI局限。臨床可有以下任何一種表現(xiàn)：（1）運(yùn)動和（或） 感覺缺損+偏盲。（2）運(yùn)動和（或）感覺缺損+高級大腦功能障礙。（3）高級大 腦功能 障礙+偏盲。（4）純運(yùn)動或感覺障礙，但較腔隙性梗死局限（如單癱）。（5）單純性高級大腦功能障礙。若多種神經(jīng)功能缺損同時存在，則必須為來自于同側(cè)半球損害。（三）后循環(huán)梗死（p

17、osterior circulation infarctsPOCI）:臨床表現(xiàn)為各種程度的椎一基底動脈綜合征：（1）同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)運(yùn)動和（或）感覺障礙（交叉性損害）。雙側(cè)運(yùn)動和（或）感覺 障礙。（3）眼球協(xié)同運(yùn)動障礙（水平或垂直）。（4）小腦功能障礙但不伴同側(cè)長束體征(如共濟(jì)失調(diào)輕偏癱)。(5)孤立性偏盲或皮質(zhì)盲。(四)腔隙性梗死：(1)無視野缺損、無高級大腦功能障礙。(2)臨床表現(xiàn)為純運(yùn)動 性卒中純運(yùn)動性卒中(puremotor stroke, PMS),純感覺性卒中 純感覺性卒中純運(yùn) 動性卒中 純感覺(pure sensorystroke, PSS)感覺運(yùn)動性卒中感覺運(yùn)動性卒中 (s

18、ensorimotor感覺運(yùn)動性卒中 strokeSMS和共濟(jì)失調(diào)輕偏癱共濟(jì)失調(diào)輕偏癱 (ataxie hemiparesis，AH)，后共濟(jì)失調(diào)輕偏癱者包括構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征 (dysarthric clumsy hand syndrome DCHS)同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和足輕癱 同側(cè)共濟(jì) 失調(diào)和足輕癱。純運(yùn)動性、純感覺同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和足輕癱性和感覺運(yùn)動性卒中 的受累部位應(yīng)包括面部、一側(cè)上肢和一側(cè)下肢三個部位中的至少兩個，特別是上肢，應(yīng)累及整個上肢而 并非僅限于手部。由于TOAST亞型分類標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于缺血性腦卒中的病因分型，在臨床應(yīng)用中有較 好的可信度，因此，TOAST分型方法已被廣泛應(yīng)用于臨床。用

19、TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)對 缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)等方面的研究結(jié)果也顯示，其有助于臨床 醫(yī)師對不同亞型的缺血性腦卒中患者在治療及康復(fù)措施中更加有針對性。1 TOAST亞型分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床特點(diǎn)及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，TOAST將缺血性腦卒中分為5個類 型,各類型的病因不同，具體分類標(biāo)準(zhǔn)如下。1.1 大動脈粥樣硬化性卒中(LAA這一類型患者通過頸動脈超聲波檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈閉塞或狹窄(狹窄動脈橫斷面的50%。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎如基底動脈狹窄程度50% 其發(fā)生是由于動脈粥樣硬化所致?；颊呷绯霈F(xiàn)以下表現(xiàn)，對診斷LAA有重要價值， (1)病史中曾出現(xiàn)多次短

20、暫性腦缺血發(fā)作(TIA),多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)的多次 發(fā)作；(2)出現(xiàn)失語、忽視、運(yùn)動功能受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；(3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等；(4)顱腦CT或MRI檢查可發(fā) 現(xiàn)有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5 cm，可能為潛在的大動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中；(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA 或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可發(fā)現(xiàn)相關(guān)的顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%或有閉塞；(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致的腦卒中。1.2 心源性腦栓塞(CE這一類型是指包括多種可以產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所引起的腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似;(2)病史 中有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的 TIA或卒中以及其他部位栓塞;(3)有引起心源 性栓子的原因，至少存在一種心源性疾病。1.3 小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。(1)有典型的腔隙