外傷性截癱臨床路徑

1、外傷性截癱臨床路徑表單(康復科)適用對象：第一診斷截癱(ICD_10-GB2 )患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日 標準住院日1430天日期住院第1天住院第2天住院第3天O詢問病史和體格檢查O主治醫(yī)師查房:口0主任醫(yī)師查房O康復功能評定O分析檢查結果O分析檢查結果診O完成病歷書寫O明確原發(fā)病診斷O評估中醫(yī)證候變化情況療O篩選相關檢查O明確中醫(yī)診斷及證候O評估患者主要功能障礙及影工O明確截癱的診斷O評估有無急性并發(fā)癥響功能康復的因素作O明確中醫(yī)診斷及證候O評估有無慢性并發(fā)癥口0評估患者功能障礙有無改善O初步制定中西醫(yī)康復治O評估有無退出路

2、徑指征口0評估有無退出路徑指征療萬案O明確下一步中西醫(yī)康復診O指導中醫(yī)特色療法治療O進行人群分類療計劃O完成主治醫(yī)師查房記錄O完善中西醫(yī)康復治療方案O完成主任醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：O級/二級護理O級/二級護理O級/二級護理O患肢禁補液抽血O患肢禁補液抽血O患肢禁補液抽血O飲食醫(yī)囑O飲食醫(yī)囑口0飲食醫(yī)囑O血壓監(jiān)測O血壓監(jiān)測口0血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測O血糖監(jiān)測O血糖監(jiān)測口O心電監(jiān)測口O心電監(jiān)測口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病O治療原發(fā)病O治療原發(fā)病O治療基礎病O治療基礎病口0治療基礎病O益氣、活血化瘀中成藥O益氣、活血化瘀中成藥口0益氣、活血化瘀中成藥O益氣、活血化瘀針劑口O益氣、活血化瘀

3、針劑口0益氣、活血化瘀針劑醫(yī)O良肢位擺放O良肢位擺放口0良肢位擺放O康復治療：康復功能訓O康復治療：康復功能訓練，口0康復治療：康復功能訓練，囑練，康復物理因子治療康復物理因子治療康復物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐口0中醫(yī)特色外治：熏烝、沐足、沐足、外洗足、外洗外洗O針灸治療O針灸治療口0針灸治療O推拿治療O推拿治療口0推拿治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：必查：O復查異常化驗結果口0復查異?；灲Y果O血常規(guī)O根據異常檢查結果進一步口0根據異常檢查結果進一步深O尿常規(guī)深入檢杳入檢查O糞便常規(guī)+潛血O急診生化O凝血4項O肝功、血脂6項O腎功5項O胸片O心電圖可查：O頭

4、顱CT或MRO頸、椎動脈彩超O TCDO動態(tài)心電圖O心臟、腹部、泌尿系B超O離子4項O血液流變學O必要時請其他科室會診O必要時請其他科室會診中藥 處方 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡 中藥補陽還五湯O滋陰清熱，補益肝腎 杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補脾胃、強筋壯骨。 鹿角膠丸、金匱腎氣丸等 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡中 藥補陽還五湯O滋陰清熱，補益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補脾胃、強筋壯骨。鹿 角膠丸、金匱腎氣丸等 O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡中藥 補陽還五湯O滋陰清熱，補益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補脾胃、強筋壯骨。鹿角 膠丸、金匱腎氣丸等并發(fā)癥 處理有無有無有

5、無護 理 工 作O進行入院宣教O掛防跌倒牌O飲食、日常生活指導O心理護理O康復護理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O執(zhí)行相關醫(yī)囑O飲食、日常生活指導O心理護理O康復護理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復宣教O執(zhí)行相關醫(yī)囑O飲食、日常生活指導O心理護理O康復護理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復宣教O執(zhí)行相關醫(yī)囑病情 變異 記錄O無 口。有，原因：1.2.O無 口。有，原因：1.2.O無 口。有，原因：1.2.簽名主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管護士簽名：時間：主管醫(yī)牛簽名：時間：主管醫(yī)牛簽名：時間：主管醫(yī)牛簽名：時間：日期住院第430天出院前12天出院當天診 療 工 作O

6、上級醫(yī)師查房O分析檢查結果O評估中醫(yī)證候變化情 況O康復評定：評估患者康 復治療中存在的問題、 了解功能障礙恢復情況O評估有無退出路徑指 征O完善中醫(yī)特色療法治 療O調整、完善中西醫(yī)康復 治療方案O完成查房記錄O上級醫(yī)師查房O對患者出院評估O擬定出院家庭康復方案O完成查房記錄O通知患者及家屬明日出院O通知出院處O向患者及家屬指導出院后 家庭康復訓練方法以及家 庭環(huán)境改造等注意事項O將出院記錄交給患者O將診斷證明書交給患者O將出院帶藥交給患者 O如果患者不能出院，在病 程記錄中說明原因和繼續(xù)康復 治療的方案醫(yī)囑長期醫(yī)囑：O級/二級護理O患肢禁補液抽血O飲食醫(yī)囑O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測口O心電監(jiān)測O治

7、療原發(fā)病O治療基礎病O活血化瘀是、舒筋通絡 中成藥O滋陰清熱，補益肝腎 中成藥O溫補脾胃、強筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放O康復治療：康復功能訓 練，康復物理因子治療 O中醫(yī)特色外治：熏烝、 沐足、外洗O針灸治療O推拿治療臨時醫(yī)囑：O補錄住院期間康復治 療O出院醫(yī)囑及帶藥長期醫(yī)囑：O級/二級護理 O患肢禁補液抽血O飲食醫(yī)囑 O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測 口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病 O治療基礎病O活血化瘀是、舒筋通絡 中成藥O滋陰清熱，補益肝腎 中成藥O溫補脾胃、強筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放 O康復治療：康復功能訓練， 康復物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐足、外洗O針灸治療 O推拿治療 臨時醫(yī)囑：O補

8、錄住院期間康復治療 O出院醫(yī)囑及帶藥長期醫(yī)囑：O級/二級護理 O患肢禁補液抽血O飲食醫(yī)囑 O血壓監(jiān)測O血糖監(jiān)測 口O心電監(jiān)測O治療原發(fā)病 O治療基礎病O活血化瘀是、舒筋通絡 中成藥O滋陰清熱，補益肝腎 中成藥O溫補脾胃、強筋壯骨。 中成藥O良肢位擺放O康復治療：康復功能訓練， 康復物理因子治療O中醫(yī)特色外治：熏烝、沐 足、外洗O針灸治療 O推拿治療 臨時醫(yī)囑：O今日出院中藥 處方O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡 中藥補陽還五湯O滋陰清熱，補益肝腎 杞菊地黃丸，四物湯加味 O溫補脾胃、強筋壯骨。 鹿角膠丸、金匱腎氣丸等O中醫(yī)辨證治療O活血化瘀是、舒筋通絡中藥 補陽還五湯O滋陰清熱，補益肝腎杞菊地黃丸，四物湯加味O溫補脾胃、強筋壯骨。鹿角 膠丸、金匱腎氣丸等并發(fā)癥處理O有O無O有O無O有O無護 理 工 作O飲食、日常生活指導O心理護理O康復護理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復宣教O執(zhí)行相關醫(yī)囑O飲食、日常生活指導O心理護理O康復護理O病情監(jiān)測O良肢位擺放O疾病、藥物宣教O康復宣教O進行出院前宣教O執(zhí)行相關醫(yī)囑O指導幫助患者辦理出院手 續(xù)、交費等事宜O