合理用藥培訓資料

1、合理用藥合理用藥的概念：是以以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎，安全、 有效、經濟、適當地使用藥物。1、 是合理用藥是指安全、有效、經濟地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理 用藥的重要措施。2、 是用藥要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不 輸液的原則。3、 是購買藥品注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買。4、 是閱讀藥品說明書是正確用藥的前提，特別要注意藥物的禁忌、慎用、注 意事項、不良反應和藥物間的相互作用等事項。5、是處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物， 不能自行調整用量或停用。6、是任何藥物都有不良反應，非處方藥長期、大

2、量使用也會導致不良后果。7、是孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌 ；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾 病的患者， 用藥應當謹慎， 用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者 要注意藥物對工作的影響。8、是藥品存放要科學、妥善，防止因存放不當導致藥物變質或失效。9、 是接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經濟的措施，國家免費提供一類 疫苗。10、是保健食品不能替代藥品。 合理用藥的基本要素【適當性】 合理用藥適當性是指適當的藥物、適當的劑量、適當的時間、 適當的途徑、適當的患者、適當的療程、適當的治療目標。1、適當的藥物、適當的患者：選擇最有針對性的藥物治療疾病，并且這個 藥物應適合患者。例如，

3、腎功能不好，應盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。2、適當的劑量：即使患者自我感覺癥狀很嚴重，也不要隨意加大劑量，因為 這樣可能會出危險，反過來，如果覺得癥狀好轉，也不能隨意減少劑量，應及時征求醫(yī)生的意見3、 適當的時間：用藥間隔應盡量在每天的24小時內均分，并且要和作息時間協(xié)調。比如：每天兩次，應盡量間隔12小時服藥，在早7點和晚7點用藥。如果每日三次，應盡量間隔8小時服藥，在早6點、下午2點和晚10點用藥。如果每日 四次，應盡量間隔6小時服藥，在早7點、中午12點、下午5點和晚上10點用藥 如果作息時間與此矛盾，可適當地調整，但間隔時間不要過短，特別是使用抗感染藥時更應注意用藥間隔。4、 適當

4、的療程：應遵醫(yī)囑按療程吃藥。單純?yōu)樵黾又委煴ｋU系數而延長給藥時 間不僅浪費， 而且容易產生蓄積中毒、細菌耐藥等不良反應。反之，為了節(jié)省，癥 狀一得到控制就停藥，往往不能徹底治愈疾病反而為疾病復發(fā)和耗費更多的醫(yī)藥資源 留下隱患。5、 適當的治療目標：受現階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，有些藥物治療只能起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用，藥到病除不是所有情況下都可做得到的。作為患者應采取積極、客觀和科學的態(tài)度正視這個現狀，達到現實條件下可以達到的 用藥目標。【安全性】作為診斷、預防、治療疾病的藥物，由于其特殊的藥理、生理作 用而具有兩重性，即有效性和不安全性，包括毒副作用，不良反應等。安全性是 合理用

5、藥的首要條件，強調讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果。 根據患者的病情及年齡、性別、病情緩急、生理狀態(tài)和用藥目的以及藥物性質， 合理選用適宜的給藥途徑和給藥方案?！居行浴俊八幍讲〕?是藥物的治療目的，通過藥物的作用達到預期的治療目的。不同的藥物其有效性的表現明顯不同，分別為：（1）根治致病原，治愈疾病；（2）延緩疾病進程；（3）緩解臨床癥狀；（4）預防疾病發(fā)生；（5）避免某 種不良反應的發(fā)生；調節(jié)人的生理功能。判斷有效性的指標有多種，臨床常用治愈率、顯效率、好轉率、無效率等。兒童、老人和個體差異等都影響藥物 在人體內的代謝能力和耐受能力以及不良反應等，根據病情，確定給藥時間，充

6、分發(fā)揮藥品最大的效能，防止或減輕不良反應的發(fā)生。【經濟性】 的正確含義是獲得單位用藥效果所投入的成本（性能一價格）盡 可能地低，所獲得的治療效果應盡可能地滿意。藥品有價值的區(qū)別，但對醫(yī)生最 重要的是對癥選擇，合理用藥。盡可能少的藥費支出換取盡可能大的治療收益， 合理使用有限醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會的經濟負擔?？咕幬锖侠硎褂孟嚓P知識簡介一、肝功能減退時抗菌藥物的使用-分為以下幾種情況：1 、藥物主要經肝臟清除：包括大環(huán)內酯類藥物（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麥迪霉素、羅紅霉素及阿奇霉素等藥，主要經膽汁排泄，在膽汁中濃度較高、 相當量的藥物可能在肝臟內代謝滅活，少量隨尿排出。

7、肝功能減退時，藥物排泄較慢，但無明顯肝毒性發(fā)生，因此可謹慎應用，按原治療量或 減量?？肆置顾嘏c林可霉素在肝內代謝，隨膽汁及糞便排出，肝功能減退時其清除半衰期明顯延長， 血藥濃度升高，可引起血清轉氨酶升高，但轉氨酶的升高和高膽紅素血癥可能由藥物干擾比色測定所致，并非肝毒性反應，故應慎用，并需減量給藥。2 、主要經肝或相當量經肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨芐西林酯化物、紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素 B、四環(huán)素類、磺胺藥及酮康唑、咪康唑等， 肝功能減退時藥物清除及代謝減少，可導致毒性反應發(fā)生，應避免使用。3 、藥物經肝、腎兩途徑清除：肝功能減退時血藥濃度略升高，如同時有腎功能損害時，則血藥

8、濃度升高尤為明顯。嚴重肝病時應減量應用，屬此類的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。此外頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢孟多在肝病時易引起凝血功能障礙，主要抑制維生素K合成，從而使凝血因子合成不足及血小板減少，應予注意。4 、藥物主要經腎排泄：肝功能減退時不需要調整劑量，包括青霉素、頭孢唑林、 頭孢他啶、亞胺培南等藥物，氨曲南、磷霉素、萬古霉素、多粘菌素及喹諾酮類藥 物（不包括培氟沙星），肝功能減退時，選用這類藥物最安全。對氨基糖甙類藥物，盡管主要經腎臟排泄，但肝病患者腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此肝功能減退患者應注意慎用。肝功能減退者細菌感染，一般根據感染部位及病

9、原菌類型，選用適宜抗菌藥物,避免應用肝毒性藥物，除敗血癥外， 一般不采用兩種抗菌藥物聯(lián)合應用。其療程根據臨床情況而定，癥狀好轉后，仍應延長療程，以免感染復發(fā)，一般極重感染的有效抗菌素療程應不短于3周。二、時間依賴性抗生素和濃度依賴性抗生素抗菌藥物的投藥間隔時間取決于半衰期、有無PAE （抗生素后效應）及其時間長短以及殺菌作用是否有濃度依賴性。根據抗菌藥物的后兩個特性，將其分為時間 和濃度依賴性兩大類。時間依賴性抗生素的定義是：在4倍的MIC （最小抑菌濃度）條件下時，MIC和PAE （抗生素后效應：指細菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑 菌濃度以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維

10、持一段時間的效應）達到最大 值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果不會再加強的抗生素。其特點是無首次接觸效應，當濃度低于 MIC時，不能抑制細菌生長，濃度達到 MIC時，具有強大的 抗菌作用。“時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間”。根據這些特點，常用的時間依賴性抗生素主要有：青霉素類抗生素、頭孢菌 素、氨曲南、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、大環(huán)內酯類（紅霉素、羅紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素）抗生素 （阿奇霉素除外）、復方磺胺 甲惡唑類、克林霉素類。持效時間 =超過MIC的半衰期時間+藥物的PAE時間。它 已成為臨床療效的重要因素，所以這類抗生素最好的服用方法是，在有效劑量內減

11、少單次服用劑量，增加服用次數（或者服用緩控釋制劑）。以3 -內酰胺類抗生素為例，為了延長抗菌藥物的的血藥濃度，使40%以上的給藥間歇時間能達到MIC以上，其方法有以下5種：采用延長其排出的藥物泰能=亞胺培南（對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定）+西司他?。I脫氫肽酶抑制劑）艾羅迪=氨芐青霉素+丙磺舒低劑量多次給藥持續(xù)靜脈給藥選用長半衰期而作用相等的3 -內酰胺類抗生素(例：頭孢曲松，既可一次使用，也可2次使用)先靜滴后口服同類抗生素，作序貫治療濃度依賴性抗生素的定義：當血藥濃度超過 MIC甚至達到810倍的MIC時，可以達到最大殺菌效應。其特點是有首次接觸效應和較長的抗生素后效應，這類抗 生素抗菌活性主要和

12、期峰濃度有關，殺菌效果主要是憑借其峰濃度，也就是說達 峰濃度越高殺菌效果越好，所以這種抗生素應將其1日藥量集中使用，最好在安全劑量內提高單次服用劑量，適當減少服用次數，適當延長投藥間隔時間以提高 血藥峰濃度。濃度依賴性抗生素主要有：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩 性霉素。三、3 -內酰胺類抗生素的合理使用。3-內酰胺類抗生素是指化學分子結構中含有 4個原子組成的3 -內酰胺環(huán)的 一類抗生素。分為青霉素類抗生素、 頭孢菌素類抗生素、 新型3-內酰胺類抗生 素。青霉素類、頭孢菌素類抗生素通過與青霉素結合蛋白(PBPS )結合阻礙細胞壁的合成，以表現其抗菌活性。 人和哺乳動物無細胞壁， 因而對人

13、的副作用較少。1 青霉素類抗生素1.1適應證G+球菌感染、G+桿菌感染、螺旋體感染(是治療梅毒首選藥)、敏感菌引起腦膜炎、淋病奈氏菌感染等。1.2不良反應(1 )過敏反應：一旦發(fā)生立即給病人肌注0.1%腎上腺素0.5 1mg,必要時加糖皮質激素，以增強療效和防止復發(fā)。(2)青霉素腦?。呵嗝顾赜昧窟^大或靜注過快時腦脊液青霉素濃度超過8u/ml可對大腦皮層產生刺激作用，出現痙攣、抽搐、昏迷等嚴重反應，一般在用藥2472h內出現。(3)高鉀、高鈉血癥：必須定期檢查血清鈉或鉀，禁用青霉素鉀鹽靜脈推注。1.3為彌補青霉素的不足，1959年開始在其母核6-APA引入不同側鏈分別得到耐酸、耐酶、廣譜等特性的

14、半合成的青霉素。其抗菌機制、不良反應與青霉素相同，并存在交叉過敏反應。如氨芐青霉素、苯唑西林、羧芐西林等。2 頭孢菌素類抗生素(1 )對革蘭陰性菌：二代頭孢菌素較一代強，三代較二代強，四代較三代強；(2)對革蘭陽性菌：第一代作用最強，其次是二代和四代，三代最差；(3) 對腎毒性：一代較明顯，其他均較低；(4 )對3 -內酰胺酶：三、四代頭孢菌素較一、二代穩(wěn)定；(5 )頭孢呋辛是二代頭孢菌素毒副作用最低的，對3 -內酰胺酶最穩(wěn)定， 是二代頭孢菌素唯一能順利通過血一腦屏障的品種；(6 )頭孢哌酮、頭孢曲松經肝膽系統(tǒng)排泄較高，適用于肝膽系統(tǒng)感染患者；(7)在藥動學上頭孢他啶、頭孢噻肟經腎排泄，對于復

15、雜腎盂、腎炎、腎膿腫等療效優(yōu)良；(8 )頭孢哌酮分子結構中存在一個四氮唑基因，可抑制腸道合成維生素K，長期應用可因凝血酶原合成不足，有出血傾向；(9 )三代頭孢菌素中以頭孢曲松半衰期最長，全日劑量可單次或分二次給藥。3 新型3-內酰胺類抗生素3.1碳青霉烯類亞胺培南對人腎脫氫肽酶不穩(wěn)定，需加該酶的抑制劑西司他丁( 1:1 )聯(lián)合應用才能發(fā)揮作用。帕尼培南有一定的腎毒性，常加倍他米松以減輕腎毒性。亞胺培南和帕尼培南可供靜脈滴注，美羅培南可用于肌肉注射。3.23 -內酰胺酶抑制劑對3 -內酰胺酶的抑制作用：三唑巴坦克拉維克拉維酸基本不通過,酸舒巴坦。對于血腦屏障： 舒巴坦比三唑巴坦更易通過,所以含

16、克拉維酸的復合制劑不宜用于中樞神經系統(tǒng)感染。3.3頭霉素類同等劑量頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁高，頭孢西丁可用于中樞神經系統(tǒng)感染，頭孢美唑不宜。3.4拉氧頭孢類為廣譜抗生素對革蘭陽性球菌，革蘭陰性桿菌和厭氧菌均有強大抗菌活性3.5單環(huán)3 -內酰胺類如氨曲南：對青霉素不產生交叉耐藥，或作為氨基糖苷類替代品4 針對3-內酰胺類抗生素耐藥對策(1 )應用3 -內酰胺酶抑制劑；(2 )選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南、咲羅培南 等；(3 )應用第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅等。5 3-內酰胺類抗生素合理應用5.1根據抗生素的用藥間隔時間可分為時間依賴型、濃度依賴型及介于二者之

17、間。(1 )濃度依賴型抗生素：如氨基糖苷類及喹諾酮類等，提倡將劑量集中使用，將時間間隔延長，可每日一次給藥，藥效增加或不變，醫(yī)療費用減少。(2 )時間依賴型抗生素：大多數3 -內酰胺類抗生素屬此類，其殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過致病菌(MIC )時其原則縮短間隔時間，減少每次用藥量，除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類。5.2抗生素的聯(lián)用藥(1 )一類繁殖殺菌劑：如青霉素類、頭孢菌素類等；二類靜止殺菌劑：氨基 糖苷類、多粘菌素類等；三類速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內酯類等； 四類慢效抑菌劑：磺胺類等。(2) 一類與二類聯(lián)合使用起到協(xié)同增強作用；一類和三類聯(lián)合使用起到拮抗作用；二類和三類聯(lián)合使用起到增加和相加作用；一類和四類可以聯(lián)合使用，如 治療流行性腦膜炎，青霉素與磺胺可增強療效。5.3根據藥動學和藥效學理論指導臨床用藥。5.4根據3 -內酰胺抗生素抗菌譜和PK/P