腭裂臨床路徑

1、腭裂臨床路徑（2009年版）一、腭裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2.有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見明顯裂隙。3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯(cuò)亂。4.常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為:1.10個(gè)月以上的患兒，血常規(guī)、胸片

2、等都在正常范圍內(nèi)；2.無嚴(yán)重先天性其他臟器的異常；3.無上呼吸道感染，腹瀉及其他異常；4.口腔內(nèi)無潰瘍及黏膜糜爛；5.兩側(cè)扁桃體、增殖體無炎癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：Q35腭裂疾病編碼。2.患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-3天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超

3、聲心動(dòng)圖（心臟雜音/先心病）；（2）頭顱定位側(cè)位片、頭顱CT（必要時(shí)）；（3）有條件、能夠配合的患兒可開展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計(jì)等腭咽功能及語言功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。 4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-5天。1.根據(jù)當(dāng)時(shí)病人情況而定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌

4、藥物，用藥時(shí)間3-5天。3.必要時(shí)使用止血藥及激素類藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的綜合征疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時(shí)需要行CT、MRI和超聲心動(dòng)圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴(yán)重的腭裂必要時(shí)需要正畸輔助復(fù)位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的單、雙側(cè)腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關(guān)閉腭裂的鼻腔側(cè)裂隙。4.軟腭過短、腭咽閉合功能差的腭裂必要時(shí)需要同時(shí)行咽成形術(shù)以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3：27.62）患者姓名： 性

5、別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1天（入院日）住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術(shù)前化驗(yàn)單、影像檢查單、心電圖檢查單、會(huì)診單（根據(jù)病情需要） 上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù)方案 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前討論（視情況而定） 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書 簽署手術(shù)麻醉知情同意書 向家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成手術(shù) 開術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)

6、者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 術(shù)者查房 向患者或家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科二級(jí)護(hù)理 飲食：普食半流食流食其他臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定） 超聲心動(dòng)圖（先心病患兒） 正位胸片臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日全麻下行腭裂修復(fù)術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術(shù)前30分鐘長(zhǎng)期醫(yī)囑: 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 外科一級(jí)護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)流食臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)或間斷吸氧 抗菌藥物主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識(shí)及

7、手術(shù)知識(shí)宣教 囑禁食、水時(shí)間 口鼻腔清潔 藥敏試驗(yàn) 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天術(shù)后第1日住院第5-7天（術(shù)后第2-3日，出院前日）住院第8-9天（術(shù)后第3-4天，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口情況 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口情況 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī) 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估手術(shù)效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 流食 陪住1人 口服抗菌藥物 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必要時(shí)使用止血藥及激素類藥 根據(jù)患兒進(jìn)食量補(bǔ)液長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理（更改護(hù)理級(jí)別） 明日出院（出院前1日） 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況