腭裂臨床路徑

1、腭裂臨床路徑（2009年版）一、腭裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復術（ICD-9-CM-3：27.62）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側裂，也可為雙側裂。2.有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見明顯裂隙。3.完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯亂。4.常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 選擇腭裂修復術，其適應證為:1.10個月以上的患兒，血常規(guī)、胸片

2、等都在正常范圍內(nèi)；2.無嚴重先天性其他臟器的異常；3.無上呼吸道感染，腹瀉及其他異常；4.口腔內(nèi)無潰瘍及黏膜糜爛；5.兩側扁桃體、增殖體無炎癥。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：Q35腭裂疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）X線片（胸片）；（6）心電圖（視情況而定）。2.根據(jù)病情可選擇：（1）超

3、聲心動圖（心臟雜音/先心病）；（2）頭顱定位側位片、頭顱CT（必要時）；（3）有條件、能夠配合的患兒可開展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計等腭咽功能及語言功能檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。 2.手術內(nèi)固定物：無。 3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。 4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復4-5天。1.根據(jù)當時病人情況而定復查的檢查項目。2.術后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌

4、藥物，用藥時間3-5天。3.必要時使用止血藥及激素類藥。（十）出院標準。1.傷口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的綜合征疾病，需要進行相關的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。2.上頜骨段移位嚴重的腭裂必要時需要正畸輔助復位移位的骨段、縮小裂隙。3.裂隙過寬的單、雙側腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關閉腭裂的鼻腔側裂隙。4.軟腭過短、腭咽閉合功能差的腭裂必要時需要同時行咽成形術以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腭裂（ICD-10：Q35）行腭裂修復術（ICD-9-CM-3：27.62）患者姓名： 性

5、別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1天（入院日）住院第2天（手術準備日）住院第3-4天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認手術方案 開術前醫(yī)囑、完成術前準備 術前討論（視情況而定） 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 簽署手術麻醉知情同意書 向家屬交待圍手術期注意事項 完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄 完成手術 開術后醫(yī)囑 術

6、者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程 術者查房 向患者或家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級護理 飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定） 超聲心動圖（先心病患兒） 正位胸片臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行腭裂修復術 術前6小時禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術前30分鐘長期醫(yī)囑: 全麻術后護理常規(guī) 外科一級護理 術后6小時流食臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護 持續(xù)或間斷吸氧 抗菌藥物主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施及設備 入院護理評估 指導飲食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導進行心電圖、影像學檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及

7、手術知識宣教 囑禁食、水時間 口鼻腔清潔 藥敏試驗 術前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術后飲食指導 指導并協(xié)助術后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天術后第1日住院第5-7天（術后第2-3日，出院前日）住院第8-9天（術后第3-4天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體溫 觀察傷口情況 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進食量 觀察體溫 觀察傷口情況 必要時復查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房，評估手術效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 流食 陪住1人 口服抗菌藥物 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥臨時醫(yī)囑： 必要時使用止血藥及激素類藥 根據(jù)患兒進食量補液長期醫(yī)囑： 二級護理（更改護理級別） 明日出院（出院前1日） 出院帶藥主要護理工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況