科室三級醫(yī)師查房制度

1、科室三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實副行主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/科室主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。副 主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患 者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任 醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時內(nèi)查看患者 并提出處理意見，副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師

2、） /科室主任應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡 視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑 執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征 求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2

3、）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治 療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢 查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療 效果。3）、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）/科室主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重 危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì) 量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行主要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。明

4、確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討 論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意 見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危

5、重病例、手 術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù) 責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論， 明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？茊?會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診 意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某 些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行

6、全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并 決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科， 由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和 醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加，業(yè)務(wù)院長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做 好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分 析和討論，原則一年舉行方2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員 會成員和相關(guān)科室人員。6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照

7、衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管 理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上 班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件 應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）或 書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案， 確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤, 醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要

8、求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在 搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地 點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、手術(shù)分級管理制度執(zhí)行平昌縣各級醫(yī)院及各級醫(yī)師手術(shù)范圍（暫行）（平衛(wèi)發(fā)200254號），二級醫(yī)院參照 執(zhí)行。（一）、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種

9、中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格 及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī) 師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師(三)、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：

10、熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類 手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦 可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性 科研項目手術(shù)。(四)、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字 后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶 救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積

11、極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報, 不得延誤搶救時機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦 理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項

12、；手術(shù)可能發(fā) 生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師 負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要 求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人

13、參 加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診 斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。十、查對制度1、臨床科室1）、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2）、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、 時間、用法、濃度。3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如

14、不符合要求，不得使 用。4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要 注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5）、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 -六、查對制度）確保輸血安全。2、手術(shù)室1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2）、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、 麻醉方法及麻醉用藥。3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4）、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送

15、檢。3、藥房1）、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2）、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方 內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意 事項。4、血庫1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 "雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2）、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血 瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗科1）、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?）、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3

16、）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。4）、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5）、發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科1）、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2）、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3）、 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4）、發(fā)報告時，查對單位。7、放射線科1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3）、發(fā)報告時，查對科別、病房。8、理療科及針灸室1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2）、低頻治療時，并查對極性

17、、電流量、次數(shù)。3）、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4）、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3）、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度1、科室病區(qū)值班需有一和二線值班人員。 一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師， 線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，本院見習(xí)期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加值班時應(yīng) 在本院有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作，不得單獨值班。2、

18、科室病區(qū)均實行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介 紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和 所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重 患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示 二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，需經(jīng)主管醫(yī)師報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。5、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位

19、，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及 聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū) 有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患 者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。2、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì) 則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同

20、意后報醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù) 討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī) 師完成。6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科 召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施 工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出

21、現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1）、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé) 本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2）、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病 案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3）、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4）、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及

22、 主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重 視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號），注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病 歷書寫知識及技能培訓(xùn)。3、加強(qiáng)對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1）、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶 救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本 院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師， 須由本院醫(yī)

23、師審查簽名。2）、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在 8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處 理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。3）、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）/或科主任查房記錄，并加以注明。4）、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分 鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的慢性病患者

24、，至少 5天記錄一次病程記錄。5）、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和 治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料 或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見， 存于本院住院病歷中。4、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過 1周，并及時報病案室登記備案。5、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案 室專人復(fù)印。6、依據(jù)省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制十三、分級護(hù)理制度(一)特別護(hù)理1、病情依據(jù)(1)病情危重，隨時需要搶救的病人；(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移