剖宮產指征指南

1、剖宮產手術的專家共識(2014)一、剖宮產手術指征剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜 經陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1 胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎 兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。2«頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失 敗者。3瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮 肌瘤剔除術穿透官腔者。4 胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位(估計胎兒出生體質 量3500。者)及足先露。5前谿胎盤及前谿血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前 絡血管者。6雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠； 連體雙胎、三胎

2、及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。7臍帶脫 垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行 急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。8胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診 剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診 剖宮產手術。9孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾 病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重 型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者10 .妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量 4250 g 者。11 .孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）將孕婦 要求的剖宮產（cesarean deliver

3、y onmaternal request, CDMR）定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮 產。（1）僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊 原因須進行討論并詳細記錄。（2）當孕婦在不了解病情的情況下要 求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利 弊和風險，并記錄。（3）當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮 產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用 分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。（4）臨床醫(yī)師 有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該 得到尊重，并提供次選的建議。12 .產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰

4、道成形術后 等。13 .外陰疾病：如外陰或陰道發(fā)生嚴重靜脈曲張者。14 .生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿　⒓怃J濕疣等。15 .妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌 瘤、子宮下段肌瘤等。二、剖宮產手術的時機剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。1 擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài) 良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因 妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風 險較高，除雙胎或多胎妊娠及前至各胎盤等外，擇期剖宮產手術不 建議在妊娠39周前實施。2-急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖 宮產手

5、術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬 配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。 三、剖宮產手術的術前準備（一）術前談話內容術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教 育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫(yī)師需充分告知孕婦及家 屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。1 剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病 情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要 性，獲得孕婦及家屬的同意。2 剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）手 術對母體的影響：術后切口持續(xù)不適感；切口感染、裂開， 脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；產后出

6、血，休克， DIC ；子宮切除；羊水栓塞；術后血栓栓塞性疾?。惠?尿管、膀胱等周圍臟器損傷；孕產婦死亡；由于孕婦合并癥 及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前 期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并 發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。（2）手術對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征；新生兒低 血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；發(fā)生新生 兒產傷。（3）剖宮產對再次妊娠和生育的影響：再次妊娠分娩時 剖宮產手術的可能性增加；再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的 風險；再次妊娠時出現(xiàn)前路胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風 險；再次妊娠時子宮瘢痕部位

7、妊娠的風險。（4）遠期并發(fā)癥：有 子宮內膜異位癥以及子宮 憩室等。3 簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。（二）術前準備1 術前應具備以下化驗檢查項目：（1）血、尿常 規(guī)，血型；（2）凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝 炎、HIV感染、梅毒等）；（4）心電圖檢查；（5）生化檢查（包括電 解質、肝腎功能、血糖）；（6）胎兒超聲檢查；（7）其他，根據(jù)病情 需要而定。2酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作 要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、痹腫等應先行處理后 再行備皮。3 -留導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙 腔氣囊尿管。4備血：手術前日為

8、患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備 適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前谿胎 盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具 備充足血源的醫(yī)療單位實施。5預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖 宮產手術（II類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手 術后切口感染的發(fā)生。6術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論 并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是 否應該做腹膜外剖宮產等）。四、麻醉方式的選擇及其注意事項應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī) 療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式 包括椎管內麻醉（蛛網膜下

9、腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連 續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。1 與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式 及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。2-禁食水：麻醉前 6-8 h禁食水。3-麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān) 測胎心率等。五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟1 -腹壁切口的選擇：（D腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不 適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：Joel- Cohen切口。切口位于雙側骼前上棘連線下大約3 cm處，切 口呈直線。缺點是位谿偏高，外觀不太美觀。Pfannenstiel切 。切口位于恥

10、骨聯(lián)合上2橫指（3 cm）或下腹部皮膚皺褶水平略 上，切口呈淺弧形，彎向兩側骼前上棘。其切口位貉偏低較為美 觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。（2）腹壁縱切 :位于臍恥之間腹白線處，長約10-300px。其優(yōu)點為盆腔 暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛 程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦 剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱 與子宮下段粘連者。3 -子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長 約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可 減少失血以及產

11、后出血的發(fā)生率。前路胎盤或胎盤植 入孕婦避開 胎盤附著部位酌情選擇切口位貉。4產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助 產。5 縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素1020U直接行子宮肌 壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可 以有效促進子宮收縮和減少產后出血。6胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離 娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒 娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或 5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。7-縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明 確。目前，建議采用雙層連續(xù)

12、縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊 側角的縫合，縫合應于切口側角外0.51.0 cm開始；第一層 全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針 距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8 縫合腹壁：（1）要清理 腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。（2）酌情縫合臟 層和壁層腹膜。（3）連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。（4）酌情縫合皮下 組織。（5）間斷或連續(xù)皮內縫合皮膚。9新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。六、 剖宮產術后管理1 -術后常規(guī)監(jiān)測項目：（1）生命體征監(jiān)測：術后 2 h內每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小 時監(jiān)測1次直至孕產婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不

13、平穩(wěn)，需增加 監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產婦，應每小時 監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的 2h。（2）宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、 90 min、120 min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出 血 較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及 肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2預防血栓形成：深 靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血 栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活 動，可根據(jù)產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴.彈力 襪、預防性應用間歇充氣裝谿、補充水分以及皮下注射低分子肝 素等措施。3進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情 安排進食進水。4尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留谿的導尿管。5術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛 泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。6術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。7,血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。8 出院標準：（1）一般狀況良好，體溫正常；（2）血、尿常規(guī)