事故善后事宜協(xié)議書(shū)

1、事故善后事宜協(xié)議書(shū)甲方：聯(lián)系人：聯(lián)系電話:地址：乙方：XXX，系之配偶，身份證號(hào)：XXX，系之父親，身份證號(hào)：XXX，系之母親，身份證號(hào)：XXX，系之兒子，身份證號(hào)：XXX，系之女兒，身份證號(hào)：地址：聯(lián)系電話:甲方就其員工（男，身份證號(hào)：）于20年月日在地點(diǎn)的現(xiàn)場(chǎng)死亡一事，依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例等有關(guān)法律法規(guī)，甲方與乙方就死亡的相關(guān)善后事宜本著平等、自 愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、根據(jù)公安部門(mén)提供的家屬身份證明書(shū)顯示，父親為 _ （年齡匕 母親為 _ （年齡 ）,已婚，其妻子為 _ （年齡），并育有一子一女，分別為 _和_ （年齡）二、乙方保證，上述 _、_ 、

2、_、_和_（5）人是的全部第一順位繼承人，除此之外不存在其他可向甲方主張對(duì)繼承利益 的第三方。三、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為的直系親屬且已通知并得到所有 享有本協(xié)議所約定的補(bǔ)償款項(xiàng)的可能的繼承人或/和權(quán)利人的授權(quán)及認(rèn)可，同時(shí)1乙方清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，并已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其 他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。四、本次死亡事故的補(bǔ)償包括三部分：1）包括社保局發(fā)放的工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償 金（包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性死亡補(bǔ)償金等一切工 傷保險(xiǎn)待遇的補(bǔ)償項(xiàng)目）；2）甲方為員工購(gòu)買的所投保的保險(xiǎn)公司的意外身故保障一次性身故理賠金；及3）甲方基于對(duì)員工家屬的關(guān)懷及社會(huì)責(zé)任，

3、自愿一次性向乙方提供的人道主義體恤金，作為乙方因死亡而受到的其他一切 所有損失的補(bǔ)償。前述三項(xiàng)補(bǔ)償金額最高不超過(guò)人民幣萬(wàn)元（Y），乙方因工傷死亡從甲方、社保局及平安保險(xiǎn)公司收取的補(bǔ)償金以此金額為限。五、補(bǔ)償款項(xiàng)的支付方式:（一）甲方協(xié)助乙方進(jìn)行社保局的工傷認(rèn)定及補(bǔ)償?shù)奶幚恚曳綉?yīng)積極配 合提供相應(yīng)的文件資料，社保局核發(fā)的工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償金據(jù)預(yù)測(cè)約為人民幣萬(wàn)元（），最終補(bǔ)償金額以社保局核定的為準(zhǔn)。如果社保局核發(fā)的工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償金低于人民幣萬(wàn)元（ ）的，甲方在收悉乙方提供的社保局工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償金的發(fā)放通知書(shū)及收款憑證后進(jìn)行核實(shí)， 經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后于七個(gè)工作日向乙方補(bǔ)足余額；如果社保局核發(fā)的工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償 金等于

4、或高于人民幣萬(wàn)元（ ）的，多出部分由乙方直接處置。如因乙方不配合社保局提供工傷認(rèn)定的有關(guān)資料或提供的資料不符合要求 導(dǎo)致該事故未能被認(rèn)定為工傷繼而拒付或少付工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償金的，由乙方自行 承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，盡管有前述約定但如因乙方不配合導(dǎo)致社保局拒賠或少 賠的，甲方不予補(bǔ)足。（二）甲方就意外身故保障一事申報(bào)保險(xiǎn)初步核定為人民幣 萬(wàn)元整（ ），最終須以保險(xiǎn)公司核定的理賠款為準(zhǔn)。乙方須按照保險(xiǎn)公司提供的意外身故理賠資料清單提交理賠所需全部合格資料后，由保險(xiǎn)直接支付至乙方在申請(qǐng)理賠時(shí)提供給保險(xiǎn)公司的銀行賬戶。乙方在此確認(rèn)，其無(wú)權(quán)要求甲方直接支付，且甲方無(wú)義務(wù)向乙方直接支付，該等身故理賠金。（三） 甲

5、方在雙方簽訂本協(xié)議且乙方提供其與親屬關(guān)系證明的公證文件原 件后的七個(gè)工作日內(nèi)，以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方支付人道主義體恤金人民幣 萬(wàn)元整（ ）。六、乙方認(rèn)可甲方的支付依據(jù)、計(jì)算方法、補(bǔ)償款金額和支付方式。乙方 將負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)在享有繼承權(quán)利的親屬間依法合理分配，甲方無(wú)權(quán)干涉。如果 還有其他補(bǔ)償款項(xiàng)的繼承人或/和權(quán)利人未授權(quán)或認(rèn)可的，則由乙方代為甲方向 這些其他繼承人或/和權(quán)利人承擔(dān)2全部的補(bǔ)償/補(bǔ)償責(zé)任，確保乙方或其他繼承 人或/和權(quán)利人不得再向甲方提出任何其他的補(bǔ)償/補(bǔ)償要求。七、本協(xié)議簽訂且生效后，雙方須互相積極配合申請(qǐng)工傷認(rèn)定和提供各種 資料（資料清單如附件），以便向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司

6、辦理申請(qǐng)領(lǐng)取 補(bǔ)償金/保險(xiǎn)金，如任何一方不配合提供所需的資料或提供的資料不合格，導(dǎo)致 無(wú)法向社會(huì)保險(xiǎn)基金或商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)辦理領(lǐng)取相應(yīng)款項(xiàng)的，由不配合或提 供的資料不合格的一方來(lái)承擔(dān)法律后果。八、乙方確認(rèn)在收到甲方支付的上述補(bǔ)償后，不得就此另行向甲方以包括 提出訴訟在內(nèi)的任何方式主張任何費(fèi)用及權(quán)利，不得再提出增加補(bǔ)償或提出任 何補(bǔ)償?shù)仁乱?，亦不得至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事 件等做出任何有損或影響甲方形象及利益的行為等。九、本協(xié)議簽訂后并取得乙方提供相應(yīng)的親屬繼承關(guān)系公證證明文件原件 后由甲方按照本協(xié)議第五條的約定安排付款及處理，同時(shí)，乙方應(yīng)向甲方開(kāi)具 收款收據(jù)。乙方收款信

7、息如下：開(kāi)戶名:開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：十、 甲方付清上述補(bǔ)償后， 如乙方又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé) 任要求的 （包括向司法機(jī)關(guān)提起訴訟），乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支 付的全部補(bǔ)償和費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。十一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公 平、合理。十二、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反 本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。十三、凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決， 協(xié)商不成的可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。十四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式肆份，雙方各執(zhí)倆份, 經(jīng)雙方簽字蓋章或捺指印后且甲方