山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程(試行)

1、關(guān)于印發(fā)山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程(試行）的通知魯衛(wèi)醫(yī)字2011127號各市衛(wèi)生局，大企業(yè)衛(wèi)生處，省(部）屬醫(yī)療機構(gòu):    為保證臨床用血的質(zhì)量和安全，推動醫(yī)療機構(gòu)科學、合理、節(jié)約用血,根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）,我廳組織制定了山東省醫(yī)院輸血科(血庫）基本標準（2011年版），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行.                    &

2、#160;          二一一年十月二十四日 山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行)第一章 總 則    第一條 為了加強和規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理，確保臨床輸血安全和輸血質(zhì)量，根據(jù)中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法等法律法規(guī)，并參照三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）制定本規(guī)程。    第二條 醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程適用于所

3、有開展臨床輸血工作的醫(yī)療機構(gòu)，是對醫(yī)院臨床輸血管理檢查評價的基本依據(jù).    第三條 醫(yī)院臨床醫(yī)護人員應(yīng)執(zhí)行輸血有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范.    第四條 醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會（領(lǐng)導小組）的作用，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導，開展臨床安全、合理、科學和有效用血的教育、培訓和評價。    第五條 醫(yī)院應(yīng)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，加強臨床輸血培訓，制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，建立科學有效的臨床輸血（不良）反應(yīng)處理制度及應(yīng)急用血預案。

4、    第六條 醫(yī)院應(yīng)定期開展對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況的評價,評價結(jié)果與科室質(zhì)量管理和醫(yī)師個人業(yè)績考核及用血權(quán)限認定掛鉤。第二章 輸血培訓    第七條 臨床輸血管理委員會(領(lǐng)導小組）應(yīng)對臨床醫(yī)護人員及從事臨床輸血相關(guān)工作人員進行輸血相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)范的教育與培訓，并做好記錄。未經(jīng)臨床輸血培訓的人員不得從事與臨床輸血相關(guān)的工作。    第八條 輸血科(血庫)人員須具有國家認可（或經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門認可）的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書，經(jīng)過輸血專業(yè)知識和技能培訓并合

5、格后方可上崗。    第九條 取得醫(yī)師資格證書并經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門注冊的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓合格后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科）授權(quán)方可開展臨床輸血工作.每年至少培訓一次，每次培訓時間不得少于8學時。    第十條 醫(yī)院必須對新入院醫(yī)護人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門人員進行臨床輸血培訓，培訓時間不得少于4學時。    第十一條 醫(yī)學生、進修人員入院教育培訓必須包括臨床輸血知識,在帶教教師指導下從事臨床輸血相關(guān)工作。第三章 輸血前檢查 &

6、#160;  第十二條 輸血前檢查包括:    輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、RhD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。    肝功能測定和感染性疾病篩查(乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）.    第十三條 首次輸血患者必須進行輸血前檢查,間隔三個月輸血應(yīng)重新進行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等).有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。 

7、;   第十四條 手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進行輸血相容性檢測，確保意外大出血時輸血治療的及時和安全。    第十五條 建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通,嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理、安全輸血。麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時，應(yīng)認真核查輸血治療知情同意書、輸血前檢查等備血情況，對于違反規(guī)定的應(yīng)當提請患者主管醫(yī)師及時備血。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方應(yīng)認真執(zhí)行手術(shù)安全核查制度,對術(shù)前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確

8、認，并在手術(shù)安全核查表上簽名。第四章 輸血申請    第十六條 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能,雙方在輸血治療同意書上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案,并記入病歷。    輸血治療同意書應(yīng)歸入住院病歷或門診病歷檔案。尚未建立門（急）診病歷保管的醫(yī)療機構(gòu),應(yīng)當由專門人員在遞交臨床輸血申請單的同時，將輸血治療同意書送至輸血科（血庫）,至少保存10年。患者輸血相關(guān)檢驗報告單貼病歷后由患者本人保存，并于每次門

9、診輸血時出具該病歷.    第十七條 嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由上級醫(yī)師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù),需科室主任審核簽名,經(jīng)輸血科(血庫）醫(yī)師會診或輸血科（血庫）負責人同意，報醫(yī)務(wù)處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科（血庫）保存.醫(yī)院應(yīng)有緊急用血預案,并能得到落實。緊急用血時須征得上級醫(yī)師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續(xù)。 第十八條 擇期手術(shù)或常規(guī)輸血時，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將臨床輸血申請單和受血者血樣至少于預定輸血日期前一天送輸血科（血庫）備血,交接雙方核對后

10、簽名。臨床輸血申請單填寫不符合規(guī)范要求時,輸血科（血庫)人員有權(quán)拒收,并通知主管醫(yī)師.三級甲等醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為100,其他醫(yī)院全血、成分血申請單審核合格率為80。    第十九條 稀有血型等特殊用血申請須遵守相關(guān)規(guī)定。    第二十條 為滿足患者緊急輸血的需要，已經(jīng)遞交臨床輸血申請單的用血科室可以電話申請輸血，由輸血科（血庫)人員詳細記錄、簽名并存檔備查。臨床輸血申請人必須如實報告以下內(nèi)容：申請時間、申請科室、患者姓名、住院號/門診號、血型、成份、血量、使用時間、申請人等.  

11、  第二十一條 手術(shù)預約時間改變或患者搶救無效死亡，申請輸血的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在血液出庫前及時通知輸血科（血庫）更改預約或取消申請。輸血科（血庫）工作人員應(yīng)在原輸血申請單上記錄并簽名備查。第五章 血液保護    第二十二條 血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用,避免浪費，杜絕不必要的輸血.醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫(yī)院對輸血適應(yīng)證應(yīng)有明確的規(guī)定,并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫(yī)院全血和成份輸

12、血適應(yīng)證合格率90，其他醫(yī)院全血和成份輸血適應(yīng)證合格率70。    第二十三條 醫(yī)院應(yīng)高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度,制定臨床醫(yī)師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價,評價結(jié)果納入科室和醫(yī)師績效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認定及醫(yī)師定期考核的必需內(nèi)容。    第二十四條 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極向輸血患者宣傳無償獻血、自身輸血和親友互助獻血相關(guān)知識。在血液供應(yīng)緊張時,在保障緊急用血的前提下，可優(yōu)先保障持有無償獻血證書和親友互助獻血患者的臨床用血。&#

13、160;   第二十五條 對于符合條件的手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂自身輸血治療知情同意書（附件1）。擇期手術(shù)患者的術(shù)前自身貯血由輸血科(血庫）負責采血和貯血,經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護.符合條件的術(shù)中患者由麻醉科醫(yī)師負責實施自身輸血醫(yī)療技術(shù),包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等.三級醫(yī)院自身輸血率（與手術(shù)科用細胞成分血量相比）25，二級醫(yī)院自身輸血率10。第六章 受血者血樣采集與送檢    第二十六條 醫(yī)院應(yīng)建立血液標本管理制度，規(guī)范標本的采集、保存、登記、送檢等流

14、程，有效防止標本發(fā)生差錯。建立標本采集手冊，指導住院患者和門診患者的標本采集，并明確相關(guān)責任.患者信息應(yīng)當具有唯一性.    第二十七條 確定輸血后,醫(yī)護人員應(yīng)當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號)、科別（病房/門急診）、床號、血型和診斷,核對無誤后方可采集血樣.采集血樣時禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液.    第二十八條 輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時使用一個血液標本。應(yīng)先進行血型鑒定，需要輸血時再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時醫(yī)護人員要兩人核對相關(guān)信息，并在病程記錄上雙簽名.&#

15、160;   第二十九條 血樣采集后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣和臨床輸血申請單在輸血前一天(緊急輸血除外)送交輸血科(血庫)，交接雙方核對無誤后雙簽名。第七章 交叉配血    第三十條  輸血科（血庫)根據(jù)臨床輸血申請情況可提前進行配血。配血標本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過3天必須重新采集，同時進行不規(guī)則抗體篩查。    第三十一條 輸血科(血庫）建立輸血前檢驗和核對制度.逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正反定型)和受血者R

16、hD血型，正確無誤后方可進行交叉配血。    第三十二條 交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā为毑捎名}水法配血必須滿足下列條件：受血者和供血者ABO和RhD血型相同，雙方不規(guī)則抗體篩查(包括各種譜細胞）均為陰性。受血者不規(guī)則抗體篩查為陽性或多次輸血患者必須采用不完全抗體檢測法選擇相合的血液。    第三十三條 兩人值班時，配血試驗由兩人互相核對,雙查雙簽名；一人值班時,操作完畢后，自己復核并簽名，填寫配血試驗結(jié)果。    第三十四條 交叉配血報告單的內(nèi)容應(yīng)當包

17、括： 實驗室名稱、科別、患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號、患者ABO、RhD血型；血液的種類、數(shù)量、血袋編號和ABO、RhD血型;檢驗項目、檢驗結(jié)果和異常結(jié)果提示;操作者姓名、審核者姓名、取血者姓名、交叉配血時間、報告時間;其他需要報告的內(nèi)容。第八章 血液發(fā)放    第三十五條 配血合格后，輸血科(血庫）人員應(yīng)及時通知臨床用血科室，由醫(yī)護人員憑取血單（附件2）到輸血科（血庫)取血。取血單應(yīng)當詳細注明患者姓名、科別、住院號（門診號）、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。取血時必須使用取血專用保存箱. 

18、   第三十六條 取血與發(fā)血的雙方必須同時核查取血單、交叉配血報告單上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性別、住院號或門診號、科別（病房/門急診)、床號、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果,以及保存血的外觀和內(nèi)容物等，核對無誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴禁不合格的血液出庫。    不合格血液的判斷標準： 標簽破損，字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有凝塊；血漿呈重度乳糜狀或暗灰色；血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;紅細胞層呈紫紅色；血液過期或采血袋

19、超過有效期以及血液內(nèi)容物與標簽標識不一致等其他須查證的情況。    第三十七條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱,至少7天,以便對輸血（不良)反應(yīng)追查原因.第九章 血液輸注    第三十八條 醫(yī)院應(yīng)有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程,并有主管職能部門監(jiān)管。對臨床輸血過程中存在的問題和缺陷應(yīng)持續(xù)改進，并有記錄。    第三十九條 血液制劑放在室溫下不得超過30分鐘,取回的血液應(yīng)按照相關(guān)要求盡快輸用.臨床用血科室不得自行貯血，暫時不輸注的血

20、液應(yīng)保存于輸血科（血庫)輸血專用冰箱中，直至輸血前取走。    第四十條 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，執(zhí)行雙人雙核對、雙簽名制度.    第四十一條 輸血時，由兩名醫(yī)護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單(交叉配血報告單)相符，并再次核對血液后進行輸注。    第四十二條 輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道,確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾

21、功能，符合國家相關(guān)標準,“三證”齊全，至少每12小時更換一次。    第四十三條 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩.血液內(nèi)不得加入其他藥物,如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水.輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋繼續(xù)輸注?；颊邿o輸血（不良）反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。    第四十四條 輸血過程中應(yīng)先慢后快,根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應(yīng).重點監(jiān)測以下幾個階段:開始輸血前;開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸

22、血過程中至少每小時一次；輸血結(jié)束后4小時.    第四十五條 醫(yī)院應(yīng)對輸血治療病程記錄有明文規(guī)定。輸血當天相關(guān)病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況,有無輸血(不良）反應(yīng)以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單(交叉配血報告單)上應(yīng)注明輸血開始和結(jié)束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。    第四十六條 血液輸注完畢，廢血袋按照相關(guān)規(guī)定予以處理,并記錄。第十章 輸血（不良)反應(yīng)    第四十七條 醫(yī)院應(yīng)制定控制輸血感染的方案，并對

23、實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。    第四十八條 血液輸注到患者體內(nèi)之前發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問題應(yīng)及時通知采供血機構(gòu)的血液質(zhì)量控制部門，并按照血站質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定處理。    第四十九條 臨床輸注過程中由于違反操作規(guī)程而發(fā)生的不良事件應(yīng)通知輸血科(血庫），并報告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門，經(jīng)調(diào)查核實，按照相關(guān)規(guī)定處理.    第五十條 疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路,立即通知值班醫(yī)師和輸血科(血庫）值

24、班人員，按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄.    第五十一條 輸血(不良)反應(yīng)發(fā)生后，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單（附件3)相關(guān)項目,并及時送輸血科(血庫)查找原因.輸血科（血庫）需進行相關(guān)實驗室檢查，填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單相關(guān)項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監(jiān)管。需要對血液進行封存保留的，輸血科(血庫)應(yīng)當通知提供該血液的采供血機構(gòu)派員到場，封存的血液由醫(yī)療機構(gòu)保管。    第五十二條 輸血科（血庫

25、）每月統(tǒng)計輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率，年終統(tǒng)計分析全年輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率,逐月逐年上報醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門,并向供血機構(gòu)反饋。醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門逐季逐年向上級衛(wèi)生行政部門上報醫(yī)院輸血（不良)反應(yīng)發(fā)生率.    輸血（不良）反應(yīng)發(fā)生率=（發(fā)生輸血（不良)反應(yīng)的出院患者人次/同期接受了輸血的出院患者人次)×100    第五十三條  發(fā)生嚴重的溶血性或細菌污染性輸血(不良)反應(yīng)時,應(yīng)當由醫(yī)務(wù)部門、用血科室、輸血科(血庫)和供血機構(gòu)在場共同調(diào)查處理，并按照相關(guān)規(guī)定向上級衛(wèi)生行政部門報告.發(fā)生輸血傳播性疾病后,按法定傳染病報告制度執(zhí)行。

26、第十一章 血液報廢    第五十四條 對血液質(zhì)量符合前款“不合格血液判斷標準”的血液，輸血科（血庫)應(yīng)及時向政府指定的供血單位反饋，由供血單位按照相關(guān)規(guī)定處理.    第五十五條 超過保質(zhì)期的血液由輸血科(血庫)按照血液報廢相關(guān)規(guī)定進行報廢。    第五十六條 血液發(fā)出后一律不得退回。各種原因?qū)е碌臎]有輸注的血液一律作為報廢血液按照相關(guān)規(guī)定處理，以確保輸血質(zhì)量和輸血安全.第十二章 附 則    第五十七條 

27、本規(guī)程未及內(nèi)容參照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等文件。    第五十八條 本規(guī)程由山東省衛(wèi)生廳負責解釋。附件1：*醫(yī)院自身輸血治療知情同意書自身輸血是國際上公認的最安全、最經(jīng)濟有效的方法。此種方法可以避免輸異體血而引起的多種疾病的傳播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等;可以避免溶血、發(fā)熱、過敏和移植物抗宿主病等嚴重的輸血不良反應(yīng)；可以避免輸異體血對受者免疫系統(tǒng)的抑制，減少腫瘤的復發(fā),提高腫瘤患者的生存年限，降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率；尤其適用于特殊群體，如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等。同時,自身輸血的費用低,可以節(jié)省患者的醫(yī)療支出.自身輸血根據(jù)血液來源和保存方法主要可分為：貯存式自身輸血；稀釋式自身輸血；回收式自身輸血;自身成分輸血。一般來說，自身輸血安全有效，但也可能給個別患者帶來不良影響.手術(shù)前多次采血，可能造成患者貧血。采血過程中患者可能發(fā)生獻血反應(yīng),表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、惡心、頭暈?zāi)垦；蚝粑贝?經(jīng)對癥治療后癥狀可以消失。極少數(shù)患者可能出現(xiàn)意識喪失與抽搐，造成生命危險。自身輸血也存在因細菌污染引發(fā)菌血癥的風險.醫(yī)師簽名：