小切口動力髖螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、小切口動力髖螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折         【摘要】  探討應(yīng)用小切口動力髖螺釘()微創(chuàng)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法及臨床效果。方法回顧性分析2001年8月2006年1月應(yīng)用閉合復(fù)位、小切口S固定治療3例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中男15例，女22例；年齡7292歲，平均81.5歲。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，先將12枚克氏針經(jīng)皮通過大轉(zhuǎn)子打入股骨頭上部。另將1枚導(dǎo)針按135°頸干角打入股骨頭中央，在導(dǎo)針下做一長約4.5 cm縱切口，經(jīng)導(dǎo)針擰入粗拉力螺紋釘。拔出導(dǎo)針將帶套管接骨板沿肌層

2、下插入，并將接骨板的套管套入螺紋釘?shù)奈捕?。結(jié)果手術(shù)時間4075 min，平均60 min。 術(shù)中平均出血55 ml。術(shù)后與術(shù)前血紅蛋白值比較無明顯變化。37例均獲1118個月隨訪，骨折愈合時間1015周。輕度髖內(nèi)翻2例，無切口感染、內(nèi)固定失效及旋轉(zhuǎn)畸形。按董紀(jì)元療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率94.6。結(jié)論小切口DHS微創(chuàng)技術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快的特點，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的方法。 【關(guān)鍵詞】  股骨骨折 老年人 骨折固定術(shù) 動力髖螺釘 微創(chuàng)    Abstract：ObjectiveTo  explore the&#

3、160; surgical  technique and clinical  results  of  minimally  invasive  incision dynamic hip  screws  (DHS)   in  treatment  of  intertrochanteric fractures in the elderly.MethodFrom  August 2001 to January 2006,37 old cases (15&

4、#160; males and 22 females, aged from 72  years  to  92  years, mean 81.5 years) with intertrochanteric  fractures  were   treated  with  closed  reduction  and  DS  using  minimally   invasive  technique 

5、 in  our  hospital. The  procedure included following and critical steps:12 kwires was inserted into the upper part  of  the  femoral  head through great  trochanter  percutaneously after operation. A guide  wire was inserted into the center of 

6、 the  femoral  head  according to 135° collodiaphyseal angle;  then, a  small  incision (45.5 cm) was made and along  the  guide  wire  for inserting a screw into the femoral head. The  guide wire was removed and the side plate was slipped&

7、#160; under  the soft tissue into to tightly contact the lateral surface of femur, and followed by the side plate barrel  being  seated on the  screw.ResultThe operation time was 4075 minutes (average 60 minutes) The  mean  amount  of blood loss in, operation was 5

8、5 ml. The  mean  amount of hemoaleh:in  showed  no  significant  difference  between postoperation and preoperation. The followingup  period  averaged 15 months (18 months) The  clinical  hone healing lasted for 1015 weeks. Two cases  had&#

9、160; mild  coxa vara, there were no incision infection, fixation  failure or lower extremity rotatory deformity. The excellent rateof joint function was 94.6% according to  DONGs  assay standard. ConclusionMinimally  invasive  incision  DS has the advantages of sho

10、rter operation time, less  blood loss, little trauma, less complications and quick functional recovery and is an effective and safe  method  for treatment  of femoral intertrochanteric fractures in the elderly.   Key words：femoral fractures, aged;  fracture interna

11、l fixation;  dynamic hip screw;  minimally invasive   高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡髖部骨折的重要類型，不同程度的骨質(zhì)疏松與跌倒則是最主要的致傷因素1。隨著社會的老齡化，高齡人群中參與日常社會活動的人口比例增高，勢必造成此類創(chuàng)傷數(shù)量的增多。高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病2，使部分患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性降低，治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥3。如何減少手術(shù)創(chuàng)傷并探索具有簡單、快速、有效和并發(fā)癥少等特點的術(shù)式一直倍受關(guān)注。自2001年8月2006年1月，本院應(yīng)用閉合復(fù)位、小切口動力髖螺釘(dynamic hip scr

12、ew，DHS)  內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折37例，取得滿意效果。報告如下。   1  臨床資料與方法   1.1  一般資料   本組男15例，女22例，年齡7292歲，平均81.5歲。受傷原因：跌倒致傷34例，扭傷3例。按照AO分型：A1型21例，A2型16例，均有不同程度的骨質(zhì)疏松和退行性骨關(guān)節(jié)病，均為閉合骨折。合并有內(nèi)科疾病者例：伴有1種疾病例，伴有2種疾病例，伴有3種或3種以上疾病例。高血壓病1例，冠心病12例，  陳舊性心肌梗死2例，腦血管病后遺癥8例，肺部感染2例，慢性支氣管炎5

13、例，糖尿病9例，帕金森病2例，受傷至手術(shù)時間平均5 d(39 d)。   1.2  手術(shù)方法   采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全麻，首先平臥于骨科牽引床上閉合復(fù)位，使骨折在正位片和側(cè)位片上均達(dá)良好復(fù)位。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，先將12枚克氏針經(jīng)皮呈°100°頸干角通過大轉(zhuǎn)子打入股骨頭上部作為暫時固定。將一導(dǎo)針配合插入克氏針的瞄準(zhǔn)器在透視下按1°頸干角經(jīng)皮打入股骨頭中央，  在大腿外側(cè)以導(dǎo)針進(jìn)針點為頂點向遠(yuǎn)端做一個45. cm的縱切口，經(jīng)皮膚、髂脛束股外側(cè)肌直達(dá)骨膜。按常規(guī)量出導(dǎo)針進(jìn)入骨內(nèi)的長度，經(jīng)導(dǎo)針鉆孔及攻

14、絲，擰入長度合適的粗拉力螺紋釘。將45孔的帶套管接骨板放在髖關(guān)節(jié)前方皮外，透視下套管對準(zhǔn)螺紋釘，確定遠(yuǎn)端兩孔中央點后在大腿外側(cè)做長約3 cm的遠(yuǎn)端輔助切口。拔出導(dǎo)針將接骨板套管向外并沿股骨外側(cè)肌層下緊貼骨膜向遠(yuǎn)端插入，當(dāng)接骨板完全進(jìn)入后翻轉(zhuǎn)180°繼續(xù)向下推移，使套管對準(zhǔn)螺紋釘?shù)奈捕耍柚茔Q經(jīng)遠(yuǎn)端切口向上推移接骨板，將套管套在螺紋釘?shù)奈捕?，同時調(diào)整接骨板至不偏離股骨縱軸并緊貼股骨外側(cè)骨膜。利用近端和遠(yuǎn)端兩處切口打入皮質(zhì)骨螺釘固定接骨板，擰入螺紋釘?shù)奈裁焙笤谶h(yuǎn)端切口置留一負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。典型病例(圖12)。   圖1a  以1枚克氏針作為暫時

15、固定，沿導(dǎo)針擰入粗拉力螺紋釘  圖1b  套管向外沿肌層下插入接骨板并經(jīng)翻轉(zhuǎn)180°后將套管套在螺紋釘?shù)奈捕?#160; 圖1c  縫合后切口外觀  圖2  患者女，86歲，2a  術(shù)前  2b  小切口D固定術(shù)后X線片  圖3a  常規(guī)DHS手術(shù)侵襲范圍(斜線部分)示意圖  圖b  小切口DHS手術(shù)侵襲范圍(斜線部分)示意圖   1.3  術(shù)后處理   觀測生命體征變化，繼續(xù)治療內(nèi)科并存病，靜脈滴注抗生素 d預(yù)防切

16、口感染，皮下注射低分子肝素 d以防止上下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1 d指導(dǎo)雙下肢肌肉等長舒縮練習(xí)并復(fù)查血紅蛋白的變化。術(shù)后第2 d開始伸屈髖膝關(guān)節(jié)。X線片示骨痂形成（一般在術(shù)后周左右)后可扶拐下床活動，患肢負(fù)重行走的量及去拐的時間根據(jù)骨痂生成情況決定。   2  結(jié)  果   本組37例手術(shù)時間40 min，平均60 min。術(shù)中出血70 ml,平均 ml，所有患者術(shù)中術(shù)后均未輸血，術(shù)后第1 d復(fù)查血紅蛋白平均為118 gL，較術(shù)前(平均為124 gL)無明顯變化，術(shù)后負(fù)壓引流量平均8 ml，于術(shù)后2436 h拔除引流管。全部病例均獲

17、得個月的隨訪，平均個月，骨折均愈合，愈合時間為015周。輕度髖內(nèi)翻2例，無切口感染、內(nèi)固定失效及旋轉(zhuǎn)畸形。依據(jù)董紀(jì)元等4療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)25例，良例，可2例，優(yōu)良率為94.6。按照患者及其家屬的評價，術(shù)后14個月生活自理能力恢復(fù)到傷前水平者26例(70.2)。         3  討  論   .  小切口DHS固定技術(shù)的優(yōu)越性   內(nèi)固定的生物力學(xué)分析表明5：螺紋釘能有效抓持股骨頭頸部，可在骨折遠(yuǎn)近端起靜力加壓作用；人體負(fù)重時，軸向壓力分量作

18、用可能使骨折斷面持續(xù)性、動態(tài)的軸向加壓，起動力加壓作用；帶套管接骨板起張力帶作用，均為骨折愈合和患者早期下床活動提供保障。dams等6觀察到髓內(nèi)系統(tǒng)(如股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma釘)術(shù)后出血多于髓外系統(tǒng)(常用的是DHS)，表現(xiàn)在術(shù)后第1 d血紅蛋白明顯低于DHS，因擴(kuò)髓破壞了髓腔內(nèi)血管，術(shù)后繼續(xù)隱性出血。切開復(fù)位DHS固定治療穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折已取得很好的療效7，是目前國內(nèi)外最常用的固定方法。從傳統(tǒng)開刀手術(shù)逐步過渡到小切口等微創(chuàng)手術(shù)時代，這是人類社會的進(jìn)步和現(xiàn)代科技高速發(fā)展的必然8，選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)是降低術(shù)后死亡率的重要措施之一9。本組結(jié)果表明，小切口DHS固定在提供足夠穩(wěn)定性的前提下較常規(guī)

19、手術(shù)具有以下顯著優(yōu)點：(1)減少了創(chuàng)傷侵襲范圍(圖）； （）縮短了手術(shù)時間;（）因術(shù)中出血和術(shù)后局部引流量很少，術(shù)后第1 d測得的血紅蛋白值較術(shù)前無明顯降低，避免了輸血；（4）術(shù)后9 d髖關(guān)節(jié)屈曲即接近正常，康復(fù)速度快；(5）因切口較小，具有一定的美容效果。筆者認(rèn)為，小切口S固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念的有效治療手段。   3.2  適應(yīng)證選擇   本術(shù)式最佳適應(yīng)證是以閉合復(fù)位成功為前提的下列類型：(）型骨折(較穩(wěn)定)；(）小轉(zhuǎn)子移位較少、毋需后內(nèi)側(cè)重建的A2型骨折。以下情況或類型不適用于本術(shù)式：(1)閉合復(fù)位失敗的、A2型

20、骨折；(2)A3型骨折(D治療時常見骨折斷端分離、易使內(nèi)固定失敗而發(fā)生骨不連)10，尤其是其中合并大轉(zhuǎn)子游離者11。   3.3  注意事項   傷前生活自理能力、術(shù)前血紅蛋白水平、骨折類型、年齡等是影響高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)的客觀因素12，  醫(yī)源性因素亦直接影響著小切口D手術(shù)的療效，只有重視每一個應(yīng)用環(huán)節(jié)，才能使失誤及并發(fā)癥降至最低限度。筆者結(jié)合本院已完成的小切口D手術(shù)，認(rèn)為開展此項手術(shù)時應(yīng)注意以下幾個問題：(1)盡管較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷減少，因多伴有不同程度內(nèi)科并存癥(本組33例，占總數(shù)的89.2)，  術(shù)前加強(qiáng)對手

21、術(shù)耐受性的評估并積極治療內(nèi)科合并癥仍不容忽視；(）固定前應(yīng)有良好的復(fù)位，尤應(yīng)恢復(fù)頸干角和矯正外旋畸形13；（）A1、A2型骨折分別暫時固定1、2枚克氏針，可穩(wěn)定骨折斷端，有效防止鉆孔、攻絲時可能造成的斷端移位；(4)插入克氏針的瞄準(zhǔn)器(角度為1°)應(yīng)放在髖關(guān)節(jié)前方，  透視下要求克氏針(即標(biāo)志針)位于股骨頭頸的中央，瞄準(zhǔn)器的股骨部分緊靠股骨外緣，確保導(dǎo)針與標(biāo)志針重疊后打入股骨頸，以使帶套管接骨板與股骨近端外側(cè)面附貼緊密；（）切口長度依患者胖瘦可作適當(dāng)調(diào)整，避免因片面追求切口小而不惜增加操作難度和器械對軟組織的磨損；（）對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，絞刀和絲錐的進(jìn)入深度比骨內(nèi)導(dǎo)針短34

22、cm，可以增加螺紋釘在骨質(zhì)中的把持力；（）導(dǎo)致螺紋釘頭頸切割的2個重要因素為高齡患者存在骨質(zhì)疏松和螺紋釘擰入的位置及深度不正確14，將螺紋釘置于頭頸中央且釘尖距關(guān)節(jié)面1 cm，以增強(qiáng)其抗頭頸切割的能力；(）螺紋釘不宜過短，釘尾平行或略高于外側(cè)骨皮質(zhì)，有利于套管順利套入螺紋釘?shù)奈捕?；（）手術(shù)組人員均須掌握小切口DHS手術(shù)技巧，在熟練配合中實現(xiàn)真正的“微創(chuàng)”?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 李元城，方躍，池雷霆，等583例髖部骨折的致傷因素分析中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1047-1050.2 李光輝，夏仁云，王體沛，等.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)風(fēng)險及療效J.中國矯形外科雜志，2005，13(20)：1538-15393 張保中，邱貴興.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療J中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(8)：582-5844 董紀(jì)元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析J.中華骨科雜志，2000，20(8)：476-479.5 肖德明，阮峰，林博文.動力髖螺釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折J中國矯形外科雜志，20，13(