醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表及填表說(shuō)明

1、（一）醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表1 、申請(qǐng)表中醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、發(fā)證衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)、法人代表人（負(fù)責(zé)人）、地址、所有制形式、機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)等內(nèi)容的填寫應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本載明的內(nèi)容一致。其中法人（負(fù)責(zé)人）不是一個(gè)人的，兩個(gè)人名及身份證號(hào)碼都要填寫；地址詳細(xì)到地級(jí)市地名，如：開(kāi)發(fā)區(qū)* ，填寫 * 市開(kāi)發(fā)區(qū) * ；床位數(shù)不填寫牙椅及觀察床數(shù)；診療科目詳細(xì)到二級(jí)科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫，可參考醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄（衛(wèi)醫(yī)發(fā)1994第 27 號(hào)，衛(wèi)生部關(guān)于修訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄部分科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2007174 號(hào)）等文件。2、校驗(yàn)有效期

2、起始日期應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本校驗(yàn)時(shí)間一致，終止日期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別填寫，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200957號(hào)）規(guī)定，校驗(yàn)有效期分一年和三年兩種。3、接診時(shí)間：填寫具體接診時(shí)間，如* 點(diǎn)到 * 點(diǎn)或 24 小時(shí)。4、發(fā)布媒體類別：在擬發(fā)布的媒體前面的空格內(nèi)劃勾。5、廣告時(shí)長(zhǎng)：影視時(shí)長(zhǎng)和廣播時(shí)長(zhǎng)應(yīng)分別填寫，如有多個(gè)影視樣件或廣播樣件，也應(yīng)分別填寫相應(yīng)時(shí)長(zhǎng)。6、經(jīng)辦人、聯(lián)系電話、身份證號(hào)應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)者情況如實(shí)填寫。7、法人代表簽名要求使用藍(lán)黑色或黑色墨水手簽，蓋章或打印無(wú)效。8、申請(qǐng)受理號(hào)、申請(qǐng)日期由審查人員填寫。（二）醫(yī)療廣告成品樣件表1 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況：應(yīng)與衛(wèi)生行政部門、

3、中醫(yī)藥管理部門核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或其副本載明的內(nèi)容一致。2、擬發(fā)布媒體種類：在擬發(fā)布媒體前面的空格內(nèi)劃勾。3、廣告成品樣件粘貼處：必須黏貼不可直接打??；多個(gè)樣件不可重疊粘貼，加蓋騎縫章；每個(gè)樣件均須注明擬發(fā)布媒體類別，如同一媒體有多個(gè)樣件，應(yīng)注明×× 樣件 1、×× 樣件 2，依次類推。4、申請(qǐng)受理號(hào)、申請(qǐng)日期由審查人員填寫。（三）醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容1 、醫(yī)療廣告樣件內(nèi)容僅限于以下項(xiàng)目：醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、接診時(shí)間、聯(lián)系電話，其中前6 項(xiàng)應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本載明的內(nèi)容及醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表內(nèi)

4、容一致，診療科目詳細(xì)到二級(jí)科目，按照標(biāo)準(zhǔn)填寫。2、 所有樣件都應(yīng)注明醫(yī)療廣告審批文號(hào)所在的位置，即在樣件顯著位置注明“魯醫(yī)廣（）第×× 號(hào) ”或 “魯中醫(yī)廣（）第×× 號(hào) ”字樣，影視樣件注明“魯醫(yī)廣（）第 ×× 號(hào)（在屏幕右上角）”或 “魯中醫(yī)廣（）第×× 號(hào)（在屏幕右上角）”，字體大小應(yīng)是大于廣告內(nèi)容的最小字體。3、影視樣件應(yīng)詳細(xì)注明背景畫面、字幕、配音、背景音樂(lè)、時(shí)長(zhǎng)等相關(guān)內(nèi)容，背景音樂(lè)需注明所用音樂(lè)曲名。4、廣告樣件中不得出現(xiàn)與醫(yī)院內(nèi)容相關(guān)畫面，如醫(yī)院背景、候診室、儀器設(shè)備、醫(yī)生、護(hù)士及其他人物形象；不得出

5、現(xiàn)英文、拼音或其他語(yǔ)言文字，不得出現(xiàn)乘車路線；不得出現(xiàn)健康熱線、康復(fù)熱線等字樣。注：所提交資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章，提交材料目錄見(jiàn)“濱州市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療廣告申辦程序”，一律用 A4 紙打?。◤?fù)印），表格內(nèi)容中文不得小于宋體五號(hào)字；樣件內(nèi)容中文不得小于宋體五號(hào)字，英文不得小于10 號(hào)字；法人或負(fù)責(zé)人簽字必須用黑色或藍(lán)黑色墨水。醫(yī)療廣告審查證明的有效期為1 年。到期后仍需繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告的，應(yīng)當(dāng)重新按程序提出審查申請(qǐng)，審查合格后方可繼續(xù)發(fā)布醫(yī)療廣告。申請(qǐng)日期：年 月 日醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第一名稱發(fā)證衛(wèi)生 行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號(hào)法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)校驗(yàn)有效期壹年

6、 /叁年（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別 影視 廣播 報(bào)紙 期刊 戶外 印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其他廣告時(shí)長(zhǎng) （影視、廣播）影視：秒廣播：秒提交申請(qǐng) 材料目錄1 、醫(yī)療廣告成品樣件表2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件、復(fù)印件，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)加蓋核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門公章3、提交材料受理后發(fā)申請(qǐng)表及樣件表電子版至4、其他材料見(jiàn)申辦程序提交相關(guān)材料。經(jīng)辦人聯(lián)系電話身份證號(hào)法定代表人簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）月日年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第一名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話影視 廣播 報(bào)紙 期刊 戶外擬發(fā)布媒體類別印刷品 網(wǎng)絡(luò) 其它 廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（審批機(jī)關(guān)蓋章）注 ： 1 、電視、廣播廣告先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。