流行性出血熱專(zhuān)升本

1、 李某某，男，27歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)飯店廚師，以“發(fā)熱9天，少尿3天”為主訴2005年12月28日入院。入院前9天受涼后發(fā)熱，體溫最高39.5，伴納差，無(wú)咳嗽、腹痛、少尿等，給予退熱針后可降至正常，后可再次升高，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒給予青霉素治療，效差。3天前，體溫漸正常，出現(xiàn)少尿，一般情況差，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)WBC 25109/L，HB153g/L,PLT59109/L,尿常規(guī)pro 3+,骨穿示骨髓增生正常.為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院，門(mén)診以？收入院。入院查體：面部、胸部充血，球結(jié)膜水腫并片狀出血斑，全身水腫，局部注射部位大片出血斑。 診斷：？流行性出血熱流行性出血熱 epidemic hemorr

2、hagic fever 李志勤李志勤 鄭大一附院鄭大一附院 感染科感染科簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介病毒性出血熱病毒性出血熱有腎損有腎損無(wú)腎損無(wú)腎損（共有13種）在我國(guó)主要為腎綜合征出血熱在我國(guó)主要為腎綜合征出血熱19821982年年WHOWHO統(tǒng)一定名為統(tǒng)一定名為腎綜合征出血熱。腎綜合征出血熱?，F(xiàn)我國(guó)仍沿用流行性出血熱的病名?，F(xiàn)我國(guó)仍沿用流行性出血熱的病名。 概概 述述 流行性出血熱流行性出血熱 是自然疫源性的傳染病是自然疫源性的傳染病 屬病毒性出血熱中的腎屬病毒性出血熱中的腎 綜合癥出血熱綜合癥出血熱 傳染源：傳染源： 主要為鼠主要為鼠 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：三大主征：發(fā)熱，出血，急性腎功能衰竭五期經(jīng)過(guò)：發(fā)熱

3、期，低血壓休克期 少尿期，多尿期，恢復(fù)期病病 原原 學(xué)學(xué) 19761976年南朝鮮李鎬汪報(bào)告在漢坦河流域黑線姬鼠肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮年南朝鮮李鎬汪報(bào)告在漢坦河流域黑線姬鼠肺和腎組織中發(fā)現(xiàn)了朝鮮出血熱抗原的存在出血熱抗原的存在 19781978年定名年定名 “漢坦病毒漢坦病毒” 其RNA基因分為 S基因-編碼核衣殼蛋白（NP） M基因-編碼膜蛋白（糖蛋白分G1、G2) L基因-編碼聚合酶 EHFV 為負(fù)性單鏈的RNA病毒 膜蛋白膜蛋白 中和抗原中和抗原-宿主產(chǎn)生中和抗體宿主產(chǎn)生中和抗體-具有保護(hù)作具有保護(hù)作用用 血凝抗原血凝抗原-產(chǎn)生低產(chǎn)生低PHPH依賴性的細(xì)胞融合依賴性的細(xì)胞融合-病病毒毒

4、粘俯宿主細(xì)胞表面粘俯宿主細(xì)胞表面-脫衣殼進(jìn)入脫衣殼進(jìn)入胞漿胞漿 核衣殼蛋白核衣殼蛋白 -較強(qiáng)的免疫原性較強(qiáng)的免疫原性 - -穩(wěn)定的抗原決定族穩(wěn)定的抗原決定族 核蛋白抗體最早出現(xiàn)核蛋白抗體最早出現(xiàn)-有利于早期診斷有利于早期診斷血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：漢坦病毒至少分為漢坦病毒至少分為1111型型 我國(guó)流行的主要是我國(guó)流行的主要是型和型和 型病毒，且型病毒，且型病情重于型病情重于型型理化特點(diǎn)：理化特點(diǎn)： 不耐熱、不耐酸，對(duì)紫外不耐熱、不耐酸，對(duì)紫外 線、酒精、碘酒都很敏感線、酒精、碘酒都很敏感流行病學(xué)流行病學(xué)（一）宿主動(dòng)物與傳染源（一）宿主動(dòng)物與傳染源 6666種脊椎動(dòng)物自然感染漢坦病毒屬病毒種脊椎

5、動(dòng)物自然感染漢坦病毒屬病毒 我國(guó)我國(guó)5353種動(dòng)物攜帶本病病毒種動(dòng)物攜帶本病病毒 主要宿主動(dòng)物和傳染源主要宿主動(dòng)物和傳染源嚙嚙齒類(lèi)如：齒類(lèi)如： 黑線姬鼠、褐家鼠黑線姬鼠、褐家鼠 林區(qū)林區(qū)-大林姬鼠等大林姬鼠等 其它其它- -些貓、狗、家兔等些貓、狗、家兔等 人不是主要傳染源人不是主要傳染源（二）傳播途徑（二）傳播途徑 1.1.呼吸道傳播：呼吸道傳播：病毒污染塵埃形成氣溶病毒污染塵埃形成氣溶 膠膠 2.2.消化道傳播：消化道傳播：病毒污染食物經(jīng)消化道病毒污染食物經(jīng)消化道 粘膜而感染粘膜而感染 3.3.接觸傳播：接觸傳播： 直接感染直接感染 4.4.母嬰傳播：母嬰傳播： 孕婦感染后可通過(guò)胎盤(pán)孕婦感

6、染后可通過(guò)胎盤(pán) 感染胎兒感染胎兒 5.5.蟲(chóng)媒傳播：蟲(chóng)媒傳播： 目前尚未明確證實(shí)目前尚未明確證實(shí)（三）流行特征（三）流行特征 1.1.地區(qū)性：地區(qū)性：亞洲歐洲、非洲美洲亞洲歐洲、非洲美洲 我國(guó)俄羅斯韓國(guó)、芬蘭我國(guó)俄羅斯韓國(guó)、芬蘭 新疫區(qū)老疫區(qū)新疫區(qū)老疫區(qū) 2.2.季節(jié)性：季節(jié)性：黑線姬鼠黑線姬鼠高峰高峰 1111月至次年月至次年1 1月月 小高峰小高峰 5 5月至月至7 7月月 褐家鼠褐家鼠-高峰高峰 3 3月至月至5 5月月 大林姬鼠大林姬鼠-高峰高峰 夏季夏季3.3.周期性：周期性：黑線姬鼠、棕背鼠黑線姬鼠、棕背鼠 數(shù)年有一次較大流行數(shù)年有一次較大流行4.4.疫區(qū)流行類(lèi)型疫區(qū)流行類(lèi)型 姬鼠

7、型疫區(qū)：姬鼠型疫區(qū)： 農(nóng)村、林區(qū)農(nóng)村、林區(qū) 家鼠型疫區(qū)：家鼠型疫區(qū)： 城市山西河南農(nóng)村城市山西河南農(nóng)村 混合型疫區(qū)：混合型疫區(qū)： 農(nóng)村、城鎮(zhèn)農(nóng)村、城鎮(zhèn) 5.5.人群分布人群分布 以男性青壯年農(nóng)民和工人多見(jiàn)以男性青壯年農(nóng)民和工人多見(jiàn) （四）易感性（四）易感性 男女老幼普遍易感男女老幼普遍易感 隱性感染率為隱性感染率為2.52.5% %-4.3-4.3% % 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理解剖病理解剖EHFV血流血流小血管損害小血管損害通透性增加通透性增加血漿外滲血漿外滲發(fā)熱發(fā)熱病毒血癥病毒血癥PLT , DIC腦血管充血，水腫腦血管充血，水腫腎周?chē)M織水腫腎周?chē)M織水腫眼球周?chē)M織水腫眼球周?chē)M織水腫出

8、血、休克出血、休克組織水腫組織水腫蛋白尿蛋白尿腎血管通透性腎血管通透性眼眶痛眼眶痛腰痛腰痛頭痛頭痛休克休克腎血容量腎血容量血容量血容量腎小管變性壞腎小管變性壞死，管腔阻塞死，管腔阻塞少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿血液濃縮血液濃縮多尿多尿腎小管修復(fù)腎小管修復(fù)（一）發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制 1.1.病毒的直接作用：病毒的直接作用： 病毒直接導(dǎo)致感染的細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)損害病毒直接導(dǎo)致感染的細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)損害 2.2.免疫作用：免疫作用： （1 1）免疫復(fù)合物引起的損傷（）免疫復(fù)合物引起的損傷（型變態(tài)反應(yīng)）型變態(tài)反應(yīng)） 是血管和腎臟損害的主要原因是血管和腎臟損害的主要原因 依據(jù)：依據(jù)： 早期血清補(bǔ)體下降早期血清補(bǔ)體下降

9、 血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物血循環(huán)中存在特異性免疫復(fù)合物 皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎 小管、腎間質(zhì)血管有免疫復(fù)合物小管、腎間質(zhì)血管有免疫復(fù)合物 （2 2）其他免疫應(yīng)答：）其他免疫應(yīng)答： 、型變態(tài)反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制型變態(tài)反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制 中的地位尚有待進(jìn)一步研究中的地位尚有待進(jìn)一步研究 （3 3）各種細(xì)胞因子和解質(zhì)的釋放）各種細(xì)胞因子和解質(zhì)的釋放 ： 誘發(fā)巨噬細(xì)胞和誘發(fā)巨噬細(xì)胞和T T細(xì)胞釋放白細(xì)胞細(xì)胞釋放白細(xì)胞 解素解素和腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子 原發(fā)性休克：血管通透性原發(fā)性休克：血管通透性血漿外滲血漿外滲血血容容 量量、血粘稠度、血粘稠度、DICDIC休克休克

10、繼發(fā)性休克：大出血、繼發(fā)感染、水和電解繼發(fā)性休克：大出血、繼發(fā)感染、水和電解質(zhì)質(zhì) 有效血容量不足有效血容量不足 休克的發(fā)病機(jī)制：休克的發(fā)病機(jī)制：出血的發(fā)病機(jī)制：出血的發(fā)病機(jī)制： platplat、血管脆性、血管脆性、DIC DIC 、類(lèi)肝素物質(zhì)、類(lèi)肝素物質(zhì)血管因素血小板凝血因子急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制：急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制：血流不足血流不足免疫損傷免疫損傷間質(zhì)水腫和出血間質(zhì)水腫和出血小球微血栓形成及缺血壞死小球微血栓形成及缺血壞死腎素腎素- -血管緊素激活血管緊素激活小管腔被蛋白阻塞小管腔被蛋白阻塞（二）（二）病理解剖病理解剖 1.1.血管病變血管病變: : 基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、

11、變性基本病變是小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性 壞死壞死 2.2.腎臟病變：腎臟病變： 鏡檢：鏡檢：小球充血、基底膜增厚、小管上小球充血、基底膜增厚、小管上 皮變性、壞死、間質(zhì)充血出血水腫皮變性、壞死、間質(zhì)充血出血水腫 細(xì)胞浸潤(rùn)、小管受壓變窄或閉塞細(xì)胞浸潤(rùn)、小管受壓變窄或閉塞 熒光：熒光：腎小球內(nèi)有大量免疫復(fù)合物腎小球內(nèi)有大量免疫復(fù)合物 3.3.心臟病變：心臟病變： 肉眼：肉眼：右心房心內(nèi)膜下廣泛出血、尤以右心右心房心內(nèi)膜下廣泛出血、尤以右心耳耳 為主為主 鏡檢：鏡檢：心肌變性、壞死、斷裂心肌變性、壞死、斷裂 4.4.腦垂體病變：腦垂體病變：前葉出血、凝固性壞死前葉出血、凝固性壞死 5.5.其它臟器病

12、變：其它臟器病變：后腹膜縱隔膠凍樣水腫后腹膜縱隔膠凍樣水腫 肝、胰、腦實(shí)質(zhì)充血、肝、胰、腦實(shí)質(zhì)充血、 出血、壞死出血、壞死 6.6.免疫組化檢查：免疫組化檢查：血管內(nèi)皮細(xì)胞及受損臟血管內(nèi)皮細(xì)胞及受損臟 器均可檢出器均可檢出EHFEHF病毒抗病毒抗原原臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：潛伏期： 4 4 4646天天 一般二周一般二周臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 典型：典型： 發(fā)熱期、低血壓休克期、少發(fā)熱期、低血壓休克期、少 尿期、多尿期和恢復(fù)期尿期、多尿期和恢復(fù)期 不典型不典型/ /輕型：輕型：不經(jīng)過(guò)五期即恢復(fù)不經(jīng)過(guò)五期即恢復(fù) 重型：重型： 發(fā)熱、休克、腎功能衰竭可發(fā)熱、休克、腎功能衰竭可 同時(shí)出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)（一）

13、發(fā)熱期（一）發(fā)熱期 病毒血癥期約病毒血癥期約1 1周左右除發(fā)熱外主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損周左右除發(fā)熱外主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和早期的腎臟損害傷和早期的腎臟損害 1.1.發(fā)熱：發(fā)熱：稽留熱、馳張熱稽留熱、馳張熱 39 39 持續(xù)持續(xù) 3 3 7 7天天 發(fā)熱程度與病情呈正比發(fā)熱程度與病情呈正比 輕型輕型-熱退后癥狀緩解熱退后癥狀緩解 重者重者-熱退后癥狀反而加重?zé)嵬撕蟀Y狀反而加重 2.2.全身中毒癥狀：全身中毒癥狀： “三痛三痛”：頭痛、腰痛、眼眶痛、：頭痛、腰痛、眼眶痛、 頭痛頭痛 腦血管擴(kuò)張、充血腦血管擴(kuò)張、充血 腰痛腰痛 腎周充血、水腫及后腹膜水腫腎周充血、水腫及后

14、腹膜水腫 眼眶痛眼眶痛 眼周水腫、嚴(yán)重可伴眼壓眼周水腫、嚴(yán)重可伴眼壓視物視物 模糊模糊 全身酸痛全身酸痛 主要因病毒血癥所致主要因病毒血癥所致 3.3.毛細(xì)血管損害：毛細(xì)血管損害： 主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫癥主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫癥 皮膚充血出血皮膚充血出血 “酒醉貌酒醉貌” ，腋下、胸背出，腋下、胸背出血點(diǎn)血點(diǎn) 粘膜充血出血粘膜充血出血 軟腭針尖樣出血點(diǎn)、眼結(jié)膜軟腭針尖樣出血點(diǎn)、眼結(jié)膜 片狀出血、鼻衄、咯血、片狀出血、鼻衄、咯血、黑黑 便、血尿、便、血尿、DICDIC 滲出水腫滲出水腫 球結(jié)膜水腫、輕球結(jié)膜水腫、輕-漪漣波漪漣波 重重-呈水泡樣；可有腹水呈水泡樣；可有腹水三紅面

15、紅頸紅胸紅“酒醉貌” 4.4.腎損害：腎損害： 蛋白尿（變化快）蛋白尿（變化快） 管型尿管型尿 尿中膜狀物尿中膜狀物5.5.其他其他 消化系統(tǒng)：腹痛，腹瀉，急腹癥消化系統(tǒng)：腹痛，腹瀉，急腹癥 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、煩躁、譫妄、神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、煩躁、譫妄、 抽搐抽搐發(fā)熱期總結(jié)發(fā)熱期總結(jié)發(fā)熱臉紅酒醉貌，頭痛腰痛像感冒，皮膚粘膜出血點(diǎn)，惡心嘔吐蛋白尿。 三紅 三痛 三反常 不吃不喝反見(jiàn)胖 熱退病重不尋常 解熱鎮(zhèn)痛反無(wú)效（二）低血壓休克期（第（二）低血壓休克期（第4 4至至6 6天）天）1.1.出現(xiàn)形式：體溫突降，出現(xiàn)休克出現(xiàn)形式：體溫突降，出現(xiàn)休克 體溫逐降中出現(xiàn)休克體溫逐降中出現(xiàn)休

16、克 體溫不下降，出現(xiàn)休克體溫不下降，出現(xiàn)休克2.2.休克持續(xù)時(shí)間：休克持續(xù)時(shí)間：1 1到到3 3天天 輕者不發(fā)生或呈一過(guò)性輕者不發(fā)生或呈一過(guò)性 （1 1 2 2小時(shí)）小時(shí)）3.3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：BPBP為下降、伴四肢厥冷、脈為下降、伴四肢厥冷、脈 細(xì)弱、細(xì)弱、 意識(shí)朦朧、尿量意識(shí)朦朧、尿量 、 腦供血腦供血 、急性腎衰，、急性腎衰，ARDSARDS、DICDIC（三）少尿期（第（三）少尿期（第5 5到到8 8天）天）1.1.出現(xiàn)形式：隨低血壓休克接著而來(lái)出現(xiàn)形式：隨低血壓休克接著而來(lái) 少尿、休克同時(shí)存在少尿、休克同時(shí)存在 少尿、發(fā)熱、休克同時(shí)少尿、發(fā)熱、休克同時(shí) 越過(guò)低血壓休克而來(lái)越過(guò)低

17、血壓休克而來(lái) 2.2.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高容量血癥和肺水腫表現(xiàn)為：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高容量血癥和肺水腫表現(xiàn)為： . .神經(jīng)神經(jīng)S S：譫妄、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷抽搐譫妄、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷抽搐 . .消化消化S S：食欲食欲 惡心嘔吐、腹瀉、腹脹惡心嘔吐、腹瀉、腹脹 . .呼吸呼吸S S： 酸中毒酸中毒KussmaulKussmaul深大呼吸深大呼吸 . .循環(huán)循環(huán)S S： 心律紊亂心律紊亂 5.5.血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)： plat-2plat-2天后天后-DIC-DIC DIC DIC、 platplat功能障礙、肝功能障礙

18、、肝素類(lèi)素類(lèi) 物質(zhì)物質(zhì)-出血出血、重者顱、重者顱內(nèi)內(nèi) 出血、內(nèi)臟出血出血、內(nèi)臟出血 6.6.電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂： 低鈉、低鈣、高鉀低鈉、低鈣、高鉀 7.7.高容量血癥：高容量血癥： 體表靜脈充盈、脈洪大、脈體表靜脈充盈、脈洪大、脈壓壓 差增大、臉部脹滿、心率差增大、臉部脹滿、心率增快增快 （四）多尿期（四）多尿期 ( (見(jiàn)病程見(jiàn)病程9 9 1414天、持續(xù)二周天、持續(xù)二周) )1.1.出現(xiàn)形式：由少尿期直接進(jìn)入出現(xiàn)形式：由少尿期直接進(jìn)入 由低血壓休克期進(jìn)入由低血壓休克期進(jìn)入 有發(fā)熱期進(jìn)入有發(fā)熱期進(jìn)入2.2.持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：1 1至至2 2周周 3.3.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：尿量尿量 20

19、00/242000/24小時(shí)、據(jù)尿量及小時(shí)、據(jù)尿量及BUNBUN 分為三期：分為三期： 移行期移行期 多尿早期多尿早期 多尿后期多尿后期尿量尿量 500500 2000 2000 2000 40002000 4000 8000 8000 BUNBUN、CrCr 繼續(xù)升高繼續(xù)升高 仍高仍高 逐漸下降逐漸下降病情病情 加重加重 仍重仍重 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 觀察病情、水及電解質(zhì)補(bǔ)充觀察病情、水及電解質(zhì)補(bǔ)充 此期為新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素此期為新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿，使尿量明顯增加。氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿，使尿量明顯增加。（五）恢復(fù)期

20、（五）恢復(fù)期 尿量尿量20002000，食欲、精神恢復(fù)。少數(shù)遺留高，食欲、精神恢復(fù)。少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙。心肌勞損、垂體功能減血壓、腎功能障礙。心肌勞損、垂體功能減退等退等 分型：分型：據(jù)發(fā)熱、中毒癥狀、出血、休克、據(jù)發(fā)熱、中毒癥狀、出血、休克、腎腎 功能損害嚴(yán)重程度功能損害嚴(yán)重程度分為五型分為五型 輕型輕型 中型中型 重型重型 非典型非典型發(fā)熱（發(fā)熱（） 39 39-40 40 3839 39-40 40 55天天 輕輕 無(wú)少尿無(wú)少尿 有少尿有少尿 無(wú)尿無(wú)尿2 2天天 尿蛋白尿蛋白休克休克 無(wú)無(wú) 可有可有 有有 無(wú)無(wú) 危重型危重型: :重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列病變之一者重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列病變

21、之一者 1.1.難治性休克難治性休克 2.2.重要臟器出血重要臟器出血 3.3.少尿超過(guò)少尿超過(guò)5 5天或無(wú)尿天或無(wú)尿2 2天以上和天以上和BUNBUN超出超出 42.84mmol/L42.84mmol/L 4.4.中樞系統(tǒng)并發(fā)癥中樞系統(tǒng)并發(fā)癥: : 腦水腫、腦出血或腦腦水腫、腦出血或腦疝疝 5.5.心衰、肺水腫心衰、肺水腫 6.6.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.1.血常規(guī)檢察：血常規(guī)檢察： WBCWBC、重癥呈類(lèi)白反應(yīng)；、重癥呈類(lèi)白反應(yīng)； 有異型淋巴細(xì)胞有異型淋巴細(xì)胞 HbHb、RBCRBC； PLATPLAT、可見(jiàn)異型、可見(jiàn)異型PLATPLAT 2.2.尿常規(guī)檢查：尿常規(guī)檢查：

22、蛋白尿、管型尿、蛋白尿、管型尿、RBCRBC、膜狀物、膜狀物 尿沉渣檢查有巨大融合細(xì)胞內(nèi)檢出尿沉渣檢查有巨大融合細(xì)胞內(nèi)檢出EHFVEHFV抗抗原原 尿蛋白第2病日出現(xiàn)，第46日尿蛋白為 +。 3.3.血液生化檢查：血液生化檢查： BUNBUN和和CrCr、呼堿、高鉀、低鉀、血鈉、呼堿、高鉀、低鉀、血鈉、血血 氯氯、血鈣、血鈣 4.4.凝血功能檢查：凝血功能檢查： 開(kāi)始：開(kāi)始： PLATPLAT、粘附、凝聚、釋放功能、粘附、凝聚、釋放功能 DICDIC時(shí)：時(shí)：高凝期高凝期-凝血時(shí)間凝血時(shí)間 消耗性低凝血期消耗性低凝血期-PLAT-PLAT、纖維、纖維蛋白蛋白 原原、PTPT延長(zhǎng)、凝血酶延長(zhǎng)、凝血

23、酶時(shí)時(shí) 間延長(zhǎng)間延長(zhǎng) 纖溶亢進(jìn)期纖溶亢進(jìn)期-尿纖維蛋白降解產(chǎn)尿纖維蛋白降解產(chǎn)物物 （FDPFDP） 5.5.免疫免疫學(xué)學(xué)檢查：檢查：特異性抗原檢查：免疫熒光法、特異性抗原檢查：免疫熒光法、ELISAELISA法：法： 早期血中性、單核淋巴細(xì)胞及早期血中性、單核淋巴細(xì)胞及尿尿 沉渣細(xì)胞均可檢出沉渣細(xì)胞均可檢出EHFEHF抗原抗原特異性抗體檢查：特異性抗體檢查：血清血清IgMIgM、IgGIgG抗體抗體 IgM 1:20IgM 1:20陽(yáng)性、陽(yáng)性、IgG 1:40IgG 1:40陽(yáng)陽(yáng)性性 一周后滴定度上升一周后滴定度上升4 4倍有診斷倍有診斷價(jià)值價(jià)值 6.6.其它：其它： 肝功能：肝功能：ALTA

24、LT輕度輕度、黃疸少見(jiàn)、黃疸少見(jiàn) ECGECG： 高鉀高鉀- -高尖高尖T T波、低鉀波、低鉀-U-U波、竇緩、波、竇緩、傳傳 導(dǎo)阻滯、心肌損害等導(dǎo)阻滯、心肌損害等 胸片：胸片： 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫 并并 發(fā)發(fā) 癥癥（一）腔道出血（一）腔道出血 消化道嘔血、便血消化道嘔血、便血繼發(fā)性休克繼發(fā)性休克 呼吸道咯血呼吸道咯血窒息窒息 鼻衄、腹腔出血、陰道出血等鼻衄、腹腔出血、陰道出血等 （二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 病毒侵犯致腦炎、腦膜炎、病毒侵犯致腦炎、腦膜炎、 休克、凝血障礙、高血容量綜合征致腦休克、凝血障礙、高血容量綜合征致腦水水 腫、腫、 高血壓腦病、顱內(nèi)出血等

25、高血壓腦病、顱內(nèi)出血等 （三）肺水腫（三）肺水腫 1.ARDS1.ARDS： 常見(jiàn)于休克期和少尿期常見(jiàn)于休克期和少尿期 肺間質(zhì)水腫所致、病死率高肺間質(zhì)水腫所致、病死率高 2.2.心衰性肺水腫：心衰性肺水腫： 高容量或心肌受損引起肺泡內(nèi)滲出高容量或心肌受損引起肺泡內(nèi)滲出（四）其它（四）其它 繼發(fā)感染（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)）繼發(fā)感染（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)） 自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)（一）診斷依據(jù) 1.1.流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 2.2.臨床特征性癥狀和體征：臨床特征性癥狀和體征： 早期：早期： 發(fā)熱、全身中毒癥狀、充血出血發(fā)熱

26、、全身中毒癥狀、充血出血 滲出水腫、腎損害滲出水腫、腎損害 后期：后期： 5 5期經(jīng)過(guò)、熱退后癥狀加重期經(jīng)過(guò)、熱退后癥狀加重 2.2.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血液濃縮、異型淋巴細(xì)胞、血液濃縮、異型淋巴細(xì)胞、BPCBPC減減 少、大量尿蛋白等有助于診斷少、大量尿蛋白等有助于診斷 確診確診-依靠免疫學(xué)檢查依靠免疫學(xué)檢查 血清病毒抗原、血清特異性血清病毒抗原、血清特異性IgMIgM 抗體或抗體或4 4倍上升的倍上升的IgGIgG抗體可確診抗體可確診 早期快速診斷：早期快速診斷：RT-PCRRT-PCR檢測(cè)檢測(cè)EHF-RNAEHF-RNA技術(shù)技術(shù)（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 1.1.發(fā)熱期：發(fā)熱期：

27、上呼吸道感染、敗血癥、急性胃上呼吸道感染、敗血癥、急性胃 腸炎、菌痢腸炎、菌痢 2.2.休克期：休克期：其他感染性休克其他感染性休克 3.3.少尿期：少尿期：急性腎炎、其他疾病引起的急性急性腎炎、其他疾病引起的急性 腎衰腎衰 4.4.出血：出血： 消化道出血、消化道出血、BPCBPC減少性紫癜、減少性紫癜、其其 他原因引起的他原因引起的DICDIC 5.5.腹痛：腹痛： 外科急腹癥外科急腹癥 6.ARDS6.ARDS： 與其他病因引起的與其他病因引起的ARDSARDS 預(yù)預(yù) 后后 病型輕重病型輕重 治療是否及時(shí)治療是否及時(shí) 措施是否正確措施是否正確 病死率：病死率：近年已降為近年已降為3%3%

28、 5%5% 治治 療療治療原則：治療原則：“三早一就三早一就” 早期發(fā)現(xiàn)、早期發(fā)現(xiàn)、 早期休息、早期休息、 早期治療、早期治療、 就近治療。就近治療。 防止休克、腎衰、出血防止休克、腎衰、出血（一）發(fā)熱期（一）發(fā)熱期 原則：原則：控制感染、減輕外滲、改善中毒癥狀控制感染、減輕外滲、改善中毒癥狀 預(yù)防預(yù)防DICDIC 1. 1.控制感染：控制感染：抗病毒抗病毒-利巴韋林利巴韋林 靜滴靜滴3 3 5 5天天 2.2.減輕外滲：減輕外滲： 早期早期-臥床休息、臥床休息、 血管通透性血管通透性-路丁路丁 維維C C、平衡液和葡萄糖水、平衡液和葡萄糖水1000ml/1000ml/天天 后期后期-血漿滲透

29、壓、減輕外滲及組織血漿滲透壓、減輕外滲及組織水腫水腫 甘露醇靜滴甘露醇靜滴 3.3.改善中毒癥狀改善中毒癥狀: : 高溫高溫- - 物理降溫、忌用強(qiáng)力發(fā)汗藥物理降溫、忌用強(qiáng)力發(fā)汗藥 嘔吐嘔吐- - 滅吐靈或嗎叮啉滅吐靈或嗎叮啉 中毒嚴(yán)重中毒嚴(yán)重- - 激素激素 4.4.預(yù)防預(yù)防DICDIC 血液粘滯性血液粘滯性- - 低右、丹參低右、丹參 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)- - 肝素肝素0.50.5 1mg/kg1mg/kg、6 6 1212小?。ㄔ嚬芊ǎㄔ嚬芊?3分鐘）時(shí)分鐘）時(shí)1 1次靜注。再用藥前作次靜注。再用藥前作凝凝（APTT 34APTT 2525分鐘分鐘 暫停一次。療程暫停一次。療程1 1 3

30、3天天（二）低血壓休克期（二）低血壓休克期 治療原則：治療原則：積極補(bǔ)充血容量、注意酸中毒積極補(bǔ)充血容量、注意酸中毒的的 糾正、改善微循環(huán)功能糾正、改善微循環(huán)功能 1.1.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量： 原則：原則： 早期、快速、適量、晶膠體結(jié)早期、快速、適量、晶膠體結(jié)合合 （3 3：1 1），），4h4h內(nèi)血壓穩(wěn)定、有內(nèi)血壓穩(wěn)定、有血液血液 濃縮忌用全血、血壓正常后輸濃縮忌用全血、血壓正常后輸液液 維持維持 24h 24h 晶體：晶體： 平衡液平衡液 膠體：膠體： 低右血漿、甘露醇、血漿、低右血漿、甘露醇、血漿、 白蛋白白蛋白 2. 2.糾正酸中毒：糾正酸中毒： 代酸代酸 5%NaHCO5%NaH

31、CO3 3 60-100ml/ 60-100ml/次次 1 1 4 4次次/ /天天 3.3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素 原則：原則： 經(jīng)補(bǔ)液、糾酸、血紅蛋白經(jīng)補(bǔ)液、糾酸、血紅蛋白 正常后血壓不穩(wěn)定者正常后血壓不穩(wěn)定者 多巴胺、多巴胺、 654-2 654-2 、 激素激素（三）少尿期（三）少尿期 原則：原則： “穩(wěn)、促、導(dǎo)、透穩(wěn)、促、導(dǎo)、透” 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉、透穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)利尿、導(dǎo)瀉、透析析 . .穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境： 補(bǔ)液前判：補(bǔ)液前判： 腎 前 性 少 尿 ：腎 前 性 少 尿 ： 尿 比 重尿 比 重 1 . 2 0 1 . 2 0 、

32、 尿 鈉、 尿 鈉40mmol/L10:1 10:1 輸晶體輸晶體500500 1000ml 20% 1000ml 20% 甘甘露醇露醇 100100 125ml125ml觀察觀察3h3h，尿量，尿量 100ml100ml為為腎實(shí)質(zhì)損害致少尿腎實(shí)質(zhì)損害致少尿 宜控制入水量、補(bǔ)液量為前宜控制入水量、補(bǔ)液量為前一一 日嘔吐物日嘔吐物+ +尿量尿量+500+500700ml700ml 輸入：以高滲葡萄糖為主輸入：以高滲葡萄糖為主 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 低蛋白飲食低蛋白飲食 維持水電解質(zhì)平衡：不補(bǔ)鉀維持水電解質(zhì)平衡：不補(bǔ)鉀 補(bǔ)液寧少勿多！補(bǔ)液寧少勿多！ 每日入量每日入量= =昨日出量昨日出量+50

33、0+500700ml 2.2.促進(jìn)利尿：促進(jìn)利尿： 早期利尿：早期利尿： 甘露醇甘露醇125125mlml、速尿、速尿100- 100- 300mg 300mg、 血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑： 酚妥拉明、酚妥拉明、 三莨菪堿三莨菪堿 3.3.導(dǎo)瀉和放血療法：導(dǎo)瀉和放血療法： 目的目的 少尿期防高容量綜合癥及高血鉀少尿期防高容量綜合癥及高血鉀 常用常用 甘露醇甘露醇25g25g、硫酸鎂、大黃、硫酸鎂、大黃 少用少用 放血療法放血療法-高容量綜合癥引起肺高容量綜合癥引起肺水水 腫、心衰可放血腫、心衰可放血300300 400ml400ml . .透析療法：透析療法： 氮質(zhì)血癥、高容量綜合癥、高血鉀氮質(zhì)

34、血癥、高容量綜合癥、高血鉀（四）多尿期（四）多尿期 移形期、多尿早期治療同少尿期移形期、多尿早期治療同少尿期 多尿后期：多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡、維持水電解質(zhì)平衡、 適量補(bǔ)，欠量補(bǔ)適量補(bǔ)，欠量補(bǔ) 半流質(zhì)和含鉀食物半流質(zhì)和含鉀食物 防繼發(fā)感染、忌用損腎抗菌藥防繼發(fā)感染、忌用損腎抗菌藥物物 防止二次腎衰。防止二次腎衰。（五）恢復(fù)期（五）恢復(fù)期 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作 定期復(fù)查腎功能、血壓、垂體功能定期復(fù)查腎功能、血壓、垂體功能 （六）并發(fā)癥治療（六）并發(fā)癥治療 1.1.消化道出血：消化道出血： D I CD I C 消 耗 性 低 凝 血 期消 耗 性 低 凝 血 期 補(bǔ)

35、凝 血 因 子 、補(bǔ) 凝 血 因 子 、 PLATPLAT、 纖溶亢進(jìn)期：纖溶亢進(jìn)期： 六氨基己酸、對(duì)羧基六氨基己酸、對(duì)羧基芐氨芐氨 肝素類(lèi)物質(zhì)肝素類(lèi)物質(zhì)：魚(yú)精蛋白、甲苯胺藍(lán)靜注魚(yú)精蛋白、甲苯胺藍(lán)靜注 尿毒癥：尿毒癥： 透析透析 2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 安定、異戊巴比妥、甘露醇、透析安定、異戊巴比妥、甘露醇、透析 3.3.心衰、肺水腫：心衰、肺水腫： 鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 停止或控制輸液、透析停止或控制輸液、透析 4.ARDS4.ARDS： 大劑量激素、高頻通氣或呼吸機(jī)正壓呼吸大劑量激素、高頻通氣或呼吸機(jī)正壓呼吸 5.5.自發(fā)性腎破裂：自發(fā)性腎破裂：

36、手術(shù)縫合手術(shù)縫合預(yù)預(yù) 防防1.1.監(jiān)測(cè)疫情：監(jiān)測(cè)疫情： 監(jiān)測(cè)鼠密度、鼠帶病毒率監(jiān)測(cè)鼠密度、鼠帶病毒率 易感人群易感人群2.2.防鼠滅鼠：防鼠滅鼠： 3.3.作好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生：作好食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生： 防止污染食品、不接觸鼠類(lèi)及排泄物等防止污染食品、不接觸鼠類(lèi)及排泄物等4.4.疫苗注射：疫苗注射： 李某某，男，27歲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)飯店廚師，以“發(fā)熱9天，少尿3天”為主訴2005年12月28日入院。入院前9天受涼后發(fā)熱，體溫最高39.5，伴納差，無(wú)咳嗽、腹痛、少尿等，給予退熱針后可降至正常，后可再次升高，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒給予青霉素治療，效差。3天前，體溫漸正常，出現(xiàn)少尿，一般情況差，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，查血常規(guī)WBC 25109/L，HB153g/L,PLT59109/L,尿常規(guī)pro 3+,骨穿示骨髓增生正常.為求進(jìn)一步診療，來(lái)我院，門(mén)診以？收入院。入院查體：面部、胸部充血，球結(jié)膜水腫并片狀出血斑，全身水腫，局部注射部位大片出血斑。 診斷：？總結(jié) 發(fā)病早期即臥床,三紅三痛三反常. 三項(xiàng)化驗(yàn)可定型,IgM可確定. 三大主征五期經(jīng)過(guò)皮膚接觸老鼠惹禍三早一就穩(wěn)促導(dǎo)透出血發(fā)熱輕松下課完完流行病學(xué)流行病學(xué) 3.3.心臟病變：心臟病變： 肉眼：肉眼：右心房心內(nèi)膜下廣泛出血、尤以右心右心房心內(nèi)膜下廣泛出血、尤以右心耳耳 為主為主 鏡檢：鏡檢：心肌變性、壞死、斷裂心肌變性、