原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑

1、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD-10-CM-3:32.29/32.332.5)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2009年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專家組）。1.臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困難、Horners征、上腔靜脈壓迫綜合征、遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺外非特

2、異性表現(xiàn)（副癌綜合征）等。2.輔助檢查：（1）胸部影像學檢查；（2）病理學檢查：痰脫落細胞學檢查、纖維支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等確診。3.評價腫瘤轉(zhuǎn)移情況的相關(guān)檢查：腹部CT或超聲、腎上腺CT、頭顱MRI或增強CT、ECT全身骨掃描、PETCT等。4.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），2009年NCCN非小細胞肺癌臨床實踐指南（中國版）（NCCN指南中國版專家組），2009年NCCN小細胞肺癌臨床實踐指南（NCCN小細胞肺癌專家組）。1.非小細胞肺癌治療原則。期期a期b期期非小細胞肺癌手術(shù)治療，完全切除者，不

3、推薦輔助化療或輔助放療手術(shù)，術(shù)后推薦輔助化療1.手術(shù)后化療（或加放療）2.化療+放療3.化療+手術(shù)+化療（或加放療）4.靶向治療#化、放療為主，T4中侵犯隆突氣管手術(shù)或加放療和化療、合適者靶向治療#化療加支持治療，姑息性放療，合適者靶向治療#對于一線治療失敗的患者，且有指征者，可以考慮靶向治療，其中包括表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑或抗腫瘤新生血管藥物。2.晚期非小細胞肺癌治療原則。推薦以化療為主，放療和手術(shù)治療為輔的綜合治療以延長患者生存期。化療有效者可化療46個周期。治療后進展的患者可改二線治療。3.小細胞肺癌治療原則。臨床分期為期的小細胞肺癌，推薦肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)

4、，術(shù)后仍為pN0，推薦46周期的EP方案化療；如為pN+，推薦全身化療同時加縱隔野的放射治療。不適于手術(shù)的I期小細胞肺癌，推薦同期化放療的治療。和期小細胞肺癌，如果PS2，推薦同期化放療的治療；如果由于合并癥而致PS2，首選化療，必要時加上放射治療。期小細胞肺癌，首選治療模式為全身化療，EP方案為標準治療方案；伊立替康+順鉑方案也是可選擇的方案。（四）標準住院日為814天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：C34/D02.2原發(fā)性支氣管肺癌疾病編碼。2.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。3.如患者一般情況較差，KPS評分60（或ZPS評分2），不進入該臨床路徑。4

5、.有明顯影響原發(fā)性支氣管肺癌常規(guī)治療的情況，不進入該臨床路徑。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT、ECT全身骨掃描、頭顱MRI或CT。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）纖維支氣管鏡檢查及相應的鏡下治療；（2）全身PETCT

6、。（七）治療方案與藥物選擇。1.化療方案。（1）非小細胞肺癌。1）GP方案：吉西他濱10001250mg/m2靜脈滴注第、天，順鉑75mg/m2或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。2）DP方案：多西他賽75mg/m靜脈滴注第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜脈滴注第1天，21日為一周期。3）NP方案：長春瑞濱25mg/m靜推10分鐘第1、8天，順鉑 80mg/m靜滴第1天，21日為一周期。4）TP方案：紫杉醇175mg/m靜滴3小時第1天，順鉑75mg/m或卡鉑AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。5）PP方案（非鱗癌）：培美曲塞500mg/m靜滴第1天，順鉑75mg/m或卡

7、鉑 AUC=5靜滴第1天，21日為一周期。非小細胞肺癌二線化療可選藥物包括多西他賽與培美曲塞：多西他賽75mg/m靜滴第1天，21日為一周期；或培美曲塞500mg/m靜滴第1天，21日為一周期。（2）小細胞肺癌1）EP方案：順鉑80mg/m靜滴第1天，依托泊苷100mg/m靜滴第1-3天，21天為一周期。2）IP方案：伊立替康60mg/m靜滴第1、8、15天，順鉑60mg/m靜滴第1天，28日為一周期。3）CAV方案：環(huán)磷酰胺1000mg/m靜推或靜滴第1天，多柔比星4050mg/m（或表柔比星60mg/m）靜推第1天，長春新堿1mg/m靜推第1天，2128日為一周期。小細胞肺癌的二線治療：一

8、線化療后3個月內(nèi)進展，二線化療可選藥物有托泊替康、異環(huán)磷酰胺、紫杉醇、多西他賽、吉西他濱；一線化療后3個月后進展，二線化療首選托泊替康單藥或聯(lián)合用藥；6個月后進展，選用初始治療有效的方案。2.靶向治療。非小細胞肺癌二線或三線治療可選用吉非替尼或厄洛替尼。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦在有EGFR基因突變的晚期非小細胞肺癌中一線使用吉非替尼或厄洛替尼。目前用于非小細胞肺癌的靶向治療還包括抗血管生成的貝伐單抗、西妥昔單抗等。3.抗腫瘤藥物毒副反應的防治。包括骨髓抑制、消化道反應、臟器損害、過敏反應、腎毒性及局部皮膚刺激的預防和處理。4.并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移灶的綜合治療。（八）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要繼

9、續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.有影響肺癌治療的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥和/或抗腫瘤藥物嚴重毒副反應。二、原發(fā)性支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2） 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(shù)(ICD-10-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：814天時間住院第13天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定診

10、療方案 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查結(jié)果 選擇化療方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志 簽署化療知情同意書、自費用品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸科二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標志物檢查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖 影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT PETCT、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動 圖等（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸科二級護理 普食臨時醫(yī)囑： 預處理（視化療方案） 化療藥物 放療（視病情、治療方案）

11、對癥處理 水化、利尿（視化療方案） 化療藥物毒副反應的處理 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 靜脈取血 協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查 輔助戒煙 宣教 提醒患者化療期間注意事項 觀察療效、各種藥物作用和副作用病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前13 天住院第8-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估 進行病情評估 確定是否符合出院標準、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房紀錄 完成出院小結(jié) 向患者交待下次化療（按療程情況）的時間及出院后注意事項 預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 二/三級護理（根據(jù)病情）臨時醫(yī)囑： 根