腸系膜上動(dòng)脈栓塞PPT2

1、腸系膜上動(dòng)脈栓塞腸系膜上動(dòng)脈栓塞Mesenteric Arterial EmbolismMAECase Review 患者，男性，76歲，因“上腹痛7小時(shí)余” 于2010-11-02 0205由余杭120送至急診室。 PE：神情,T36.0,BP179/95mmHg,P79次/分,R18次/分,Pain5,劍突下持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐. 過敏史：無 。既往史：無。Case ReviewCase ReviewCase ReviewCase Review0240:CBC,CRP,CX3,Amy,心肌酶譜,肌鈣蛋白,EKG,腹部B超,Ivgtt(泮托拉唑+可樂必妥),心內(nèi)科會(huì)診.0315心內(nèi)科會(huì)診診

2、斷為快速率房顫,腸系膜動(dòng)脈栓塞？ 處理：地爾硫卓10mg iv(5min),建議腹平片,普外科會(huì)診. 0323:BP192/93mmHg,P140,R26,Pain5,3L/min O2 SaO299%,Monitor.0545:左手開通第二靜脈通道，轉(zhuǎn)搶救室。 病情跟蹤 0720：腹平片,盆腔+上腹部CT平掃 結(jié)果 腹平片示:不全性腸梗阻. CT平掃:結(jié)腸及部分空腸擴(kuò)張積氣,局部可見液平,提示不全腸梗阻,未見明顯軟組織腫塊,建議增強(qiáng)掃描；左肝,雙腎多發(fā)囊腫可能；右側(cè)腹股溝疝考慮。附見：左下肺少量滲出,胸膜增厚。 0900:普外科會(huì)診右下腹觸及約5cm包塊。建議CT增強(qiáng),胃腸減壓,擬急診手術(shù),

3、血管外科會(huì)診病情跟蹤1030：術(shù)前準(zhǔn)備BG，PT APTT，術(shù)前免疫，CT增強(qiáng)檢查。1145：胃腸減壓，無明顯胃內(nèi)容物引出。1217：CT增強(qiáng)示腸系膜上動(dòng)脈栓塞或血栓形成。腸系膜上靜脈強(qiáng)化低。1250：留置導(dǎo)尿，引出清色尿液390ml。1300:血管外科會(huì)診,告病危,手術(shù)談話簽字“剖腹探查+腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)”1330：備4U血,ABG：PH7.432，PCO2 23.5mmHg,PO2 61.8mmHg1355：床邊心超:EF56%,輕度三尖瓣二尖瓣主動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣返流.1536：送OR2-9F。BP138/80mmHg,P102,R24,Pain5,3L/minSaO296%病情跟蹤病情跟

4、蹤 術(shù)中見屈氏韌帶以下全小腸發(fā)黑、壞死，回盲部、升結(jié)腸明顯缺血，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)充滿血栓，切開取栓后腸系膜動(dòng)脈根部動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，但小腸壞死情況無改善。逐層關(guān)腹。 1800：術(shù)后談話，預(yù)后極差，家屬表示理解。BP143/70 H65 SaO290% 1900：患者于PACU自動(dòng)出院。2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-92022-1-9Sunday, January 09, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-92022-1-92022-1-91/9/2022 9:44:40 PM11、人總是珍惜為得到。2022-1-92022-1-92

5、022-1-9Jan-229-Jan-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-1-92022-1-92022-1-9Sunday, January 09, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-1-92022-1-92022-1-92022-1-91/9/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月9日星期日2022-1-92022-1-92022-1-915、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-92022-1-92022-1-91/9/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-92022-1-9January 9, 20

6、2217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-92022-1-92022-1-92022-1-9定義 腸系膜上動(dòng)脈栓塞(AME)：是由于栓子進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈造成阻塞所引起的疾病。 是一種少見的外科急腹癥,它具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn),誤診率達(dá)90%-95%，若延誤治療，病死率高達(dá)60%-100%。病因本病男性較女性多見。年齡在4060歲之間，大多數(shù)病人有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房纖顫或動(dòng)脈硬化史。近年來隨著人口老齡化，其發(fā)病率有升高趨勢。病因包括栓子栓塞和血栓形成。栓子多來源于有病變的心臟，如風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變、心房纖維顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。其中 腸系膜上動(dòng)脈栓

7、塞發(fā)病率最高，因其口徑較粗，并且呈銳角從腹主動(dòng)脈主干分出，栓子容易進(jìn)入。腸系膜下動(dòng)脈雖然也呈銳角從腹主動(dòng)脈分出，但其口徑較小，故栓子難以進(jìn)入;腸系膜動(dòng)脈血栓形成多有動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，造成血管腔變窄或閉塞；腸系膜上靜脈血栓形成多與血流淤滯有關(guān)，多繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥、肝硬化門脈血流淤滯、血粘度增高、腹腔感染、創(chuàng)傷等。 發(fā)病機(jī)制腸系膜血管一旦栓塞，受阻塞的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的腸管發(fā)生血運(yùn)障礙，腸管缺血，缺氧使腸管失去光澤，顏色蒼白。腸黏膜不易耐受缺血，若缺血時(shí)間超過15min，小腸黏膜絨毛結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生破壞脫落，繼而腸壁血液淤滯，充血，水腫，腸管失去張力，出現(xiàn)發(fā)紺水腫，大量血漿滲至腸壁，腸壁呈現(xiàn)出血性壞

8、死。大量血漿滲出至腹腔及腸腔內(nèi)，循環(huán)血容量銳減，腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖及由于腸管缺血缺氧后發(fā)生壞死的毒性代謝產(chǎn)物不斷被吸收，導(dǎo)致低血容量，中毒性休克。腸壞死時(shí)，腸管擴(kuò)張，蠕動(dòng)消失，表現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻。有文獻(xiàn)研究表明腸缺血耐受時(shí)間為12h。臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為突發(fā)性臍周或全腹部腹痛，多為劇烈絞痛，伴頻繁嘔吐。1/4患者伴有腹瀉，多為血便?；颊叽蠛沽芾?，面色蒼白，但腹部體征較輕，腹部多柔軟，腹脹和腹肌緊張不明顯，體征和臨床癥狀明顯不對(duì)稱。病變廣泛者可早期出現(xiàn)休克。腹腔穿刺可抽得血性液體。往往當(dāng)病人嘔吐血性水樣物或排出暗紅色血便而腹痛有所減輕時(shí)，卻出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，直至發(fā)生休克，腹腔穿刺抽得

9、血性液體時(shí)，才想到本病的可能性，為時(shí)已晚。后期則出現(xiàn)腹脹、脈速無力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭征象。國外Bergan提出觀點(diǎn)：劇烈急性腹痛、器質(zhì)性心臟病、強(qiáng)烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進(jìn)、惡心、嘔吐或腹瀉），此三聯(lián)征是早期診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的主要依據(jù)。如果出現(xiàn)腸鳴音消失，腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征時(shí)，需要提高警惕。Case ReviewCase Review診斷結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，多在(2540)109/L。 2.紅細(xì)胞比積因有血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。部分有血尿AMY升高易誤診。 3.血?dú)夥治鰌H下降、SB下降，BE呈負(fù)值，二氧化碳結(jié)合力代

10、償性下降等，提示有代謝性酸中毒發(fā)生。 4.血清酶學(xué)檢查可見血清LDH，SGOT，SGPT、CPK升高。其它輔助檢查1.腹平片早期無特殊表現(xiàn)，影像可見大小腸均有輕度或中度擴(kuò)大充氣，但可協(xié)助排除其他疾病，晚期由于腸腔和腹腔內(nèi)大量積液，腹腔普遍密度增高。 2.多普勒超聲檢查根據(jù)血流方向及速度，判斷栓塞的部位，但腸梗阻時(shí)，腸脹氣可干擾診斷的做出。 3.診斷性腹腔穿刺抽液可有血性液體抽出。4.腹部CT增強(qiáng)：確定栓塞部位，對(duì)診斷的做出有重要價(jià)值.（10h內(nèi)）1331 ABG1706ABG0845 盆腔+上腹部平掃0835 腹平片1217 盆腔+上腹部CT增強(qiáng)鑒別診斷 胃腸穿孔 急性胰腺炎 急性闌尾炎、急性

11、膽囊炎 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等.治療方法早期確診，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是動(dòng)脈，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關(guān)。支持治療：補(bǔ)足血容量，積極糾正存在的酸中毒，選用合適的抗生素及安置胃管等；鎮(zhèn)痛可用罌粟堿3060mg/小時(shí)輸液泵向動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)輸入?？鼓芩ǎ褐饕獮槟蚣っ负玩溂っ?，可以在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位(9小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，最好在6小時(shí)以內(nèi))，也可以全身使用。介入治療：數(shù)字減影血管造影術(shù)DSA（發(fā)病12h之內(nèi)）。如果已出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則要立即進(jìn)行剖腹探查。手術(shù)： 取栓 血管搭橋（腸系膜上動(dòng)脈腹主動(dòng)脈“搭橋”手術(shù)） 腸切除吻合或切除造瘺。急診護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理 由于此病發(fā)病急劇且危重

12、，病人往往合并心臟病，手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高，積極做好病人及家屬的心理護(hù)理。病情觀察 此病發(fā)病急，進(jìn)展快，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察有無其他部位栓塞情況的發(fā)生。注意觀察患者生命體征，血壓的變化，觀察嘔吐次數(shù)，嘔吐物的量、性狀、顏色，早期嘔吐物為胃內(nèi)物，晚期可出現(xiàn)嘔吐咖啡色內(nèi)容物；觀察腹瀉的次數(shù)、量、性狀、顏色，早期大便顏色正常，晚期可出現(xiàn)咖啡樣黑便、膿黑便。同時(shí)觀察腹部體征變化，腹痛劇烈，但腹軟，無包塊，無肌緊張，僅有臍周壓痛，既劇烈疼痛與臨床體征不相符，為本病的重要特征之一.晚期出現(xiàn)腸壞死，腹膜炎體征。早期腸鳴音可亢進(jìn)，一旦腸壞死，腸鳴音減弱至消失。急診護(hù)理要點(diǎn)合并癥的觀察與護(hù)理 患者合并有心血管系統(tǒng)疾病，心功能三級(jí), 在應(yīng)用藥物時(shí)，我們嚴(yán)格掌握輸入速度濃度和速度，根據(jù)病情需要變化調(diào)節(jié)液體的輸入速度，防止液體過快引發(fā)心腎功能的變化。定期測量生命體征，嚴(yán)密觀察腹痛對(duì)生命體征的影響。術(shù)前準(zhǔn)備 一旦確診，立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前備血、禁飲食、置胃腸減壓及尿管、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。做好搶救準(zhǔn)備 準(zhǔn)備搶救物品、藥品。思考？ 2003-09-01 中國法院網(wǎng)報(bào)道因腸系膜上動(dòng)脈栓塞誤診為“急性壞死性腸炎？闌尾炎？”