醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報告

1、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報告上半年我院醫(yī)療工作總體來說運(yùn)行相對平穩(wěn)，未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件。質(zhì)控管理部門積極調(diào)動院科兩級醫(yī)療質(zhì)控組織功能，在臨床醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理、及病歷質(zhì)量提高上做了大量的工作。在加強(qiáng)科室質(zhì)控的同時，定期進(jìn)行自查整改?，F(xiàn)結(jié)合職能部門對各科室多次督（抽）查結(jié)果的分析討論，把發(fā)現(xiàn)的主要問題，反饋如下：?一、問題及原因?1. 檢查結(jié)果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫(yī)療三級檢診、疑難、死亡病例討論等條款執(zhí)行不夠嚴(yán)格。由于相關(guān)人員對醫(yī)療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫(yī)療實務(wù)中對所產(chǎn)生的偏差，無法做到及時感知與糾正。醫(yī)務(wù)人員的日常醫(yī)療行為，具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)

2、水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，科主任及上級醫(yī)師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導(dǎo)，造成現(xiàn)場質(zhì)控流失。2. 病歷書寫不夠嚴(yán)謹(jǐn)，集中表現(xiàn)在部分病例：首程診斷依據(jù)不足，鑒別診斷不充分，病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉(zhuǎn)歸缺乏討論，改換重要醫(yī)囑原因未說明等。總之，部分醫(yī)師病案書寫在完整性及內(nèi)涵表達(dá)方面有待提高。這主要是部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作和診療結(jié)果，忽視了對醫(yī)療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫，另外，客觀上也存在對醫(yī)療文書書寫能力把握的欠缺。病歷書寫不及時、“知情告知”履行不充分、歸檔逾期現(xiàn)象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫(yī)患權(quán)益等重要性認(rèn)識不足，責(zé)任心不夠強(qiáng)有關(guān)；當(dāng)然，院部對責(zé)任追

3、究制的落實不夠嚴(yán)格以及隨著醫(yī)院的擴(kuò)張，醫(yī)師超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)也會導(dǎo)致這一問題變得突出。?3. 科室質(zhì)控與要求仍有不少差距，對一些“老問題”的解決似乎缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質(zhì)控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進(jìn)行認(rèn)真分析，也未制定相應(yīng)的整改措施并加以落實。只有檢驗科、影像科科室質(zhì)控執(zhí)行較好，有日常質(zhì)控工作記錄。?4. 對急診科的建設(shè)作了專項自查，從結(jié)果看并不樂觀，涉及的問題也主要是急診病歷書寫、各種記錄欠規(guī)范，在留觀病歷甲級率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由于急診科人員相對不固定，科室質(zhì)控難以貫徹，其連續(xù)性也會受到一定的影響。?5.醫(yī)務(wù)科，作為主管醫(yī)療質(zhì)量

4、的職能部門，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在如此突出的問題，責(zé)無旁貸。主要是對科室的醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)不足，督查監(jiān)管不到位。但客觀原因較多，主要有：1、職責(zé)不清。到醫(yī)務(wù)科后，有一個明顯的感受，凡與醫(yī)字沾邊的，都找醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科要花大量的精力從事這些不淪不類的事務(wù)工作。2、領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)務(wù)科工作重視不夠，人員配備長期奇缺、很多工作根本無法開展。?二、整改措施?1. 核心制度的有效落實是醫(yī)療質(zhì)量的根本保證，各級醫(yī)務(wù)人員一定要熟練掌握，并在醫(yī)療服務(wù)中認(rèn)真遵照執(zhí)行。對有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時追蹤整改效果?2. 各級醫(yī)師應(yīng)提高對疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，提高病歷內(nèi)涵表達(dá)水平，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)病歷書寫及管理制度。?3. 科室管理是醫(yī)院管理的核心，科主任是科一級領(lǐng)導(dǎo),是實施科室質(zhì)控有效程度的關(guān)鍵。院級質(zhì)控部門要不斷總結(jié)、完善質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及考核方法，加大對科室醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)管力度，要充分調(diào)動科主任積極性,敦促科主任認(rèn)真履行職責(zé)，切實做好科室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。?4. 急診科是醫(yī)院的重點(diǎn)關(guān)鍵部門，要強(qiáng)化各項醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行。科主任務(wù)必加大對科室醫(yī)療質(zhì)控的管理力度，對反饋的意見應(yīng)認(rèn)真落實整改，加強(qiáng)自查自糾。5. 目前，我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的