施工安全監(jiān)督注冊申報書

1、施工安全監(jiān)督注冊申 報 書工程名稱： 建設(shè)單位： （公章）申報日期： 年 月 日注冊編號： 晉安監(jiān) 填報說明1、建設(shè)單位提交的申報資料應(yīng)裝訂成冊。2、工程類型：新建、擴(kuò)建和改建的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。3、建設(shè)單位應(yīng)如實、逐項填寫本表，各方安全責(zé)任主體的單位名稱應(yīng)填寫全稱并對報送資料的真實性、有效性負(fù)責(zé)。4、注冊編號由監(jiān)督機(jī)構(gòu)依據(jù)附錄“施工安全監(jiān)督注冊編號使用說明”填寫。5、施工安全監(jiān)督注冊申報書一式兩份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。特別提醒：根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定（建質(zhì)2014153號）第七條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在取得施工許可證后，正式開工建設(shè)之前

2、，及時書面告知我單位。我單位于五個工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開施工安全監(jiān)督告知會議后，開始進(jìn)入施工現(xiàn)場實施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱工程地址建設(shè)單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級工程類型擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地等級建設(shè)規(guī)模結(jié)構(gòu)類型/層數(shù)計劃開工日期計劃竣工日期工程簡況：二、建設(shè)單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注三、勘察單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注四、設(shè)計單位名 稱地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項

3、目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話資質(zhì)/等級資質(zhì)證號姓 名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工備注五、施工單位名 稱地 址郵 編組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號特種人員概況（可附頁）姓 名年齡工種證書編號有效截止日期專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證書號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位

4、技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)等級、證書號安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號六、監(jiān)理單位名 稱地 址郵 編資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話注冊證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān)

5、理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊證書號注冊證書號其他監(jiān)理人姓名年齡職務(wù)職稱專業(yè)分工證書號七、危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且

6、相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系四、起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程七、其它 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖擴(kuò)孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程

7、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”八、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影

8、響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以上，集中線載荷20kN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN以上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架 工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著

9、式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程 五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)

10、準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：施工單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫說明本項目工程所含的超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的“”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”。九、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付情況表工程名稱合同價（萬元）投資規(guī)模撥付時間應(yīng)付金額合同價的2%（萬元）應(yīng)付比例實付金額（萬元）3億元以下 年 月 日100%3億元以上 年 月 日40%以上備注：1、3億元以下的工程，建設(shè)單位應(yīng)將安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)一次性支付到位；2、3億元以上的工程，首次支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)不得少于40%，剩余60%應(yīng)按進(jìn)度支付。（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）十、其他需要審驗的資料1、施工中標(biāo)通知書2、施工合同3、施工單位安全生產(chǎn)許可證4、項目負(fù)責(zé)人、專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證5、建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證6、施工組織設(shè)計及安全技術(shù)措施、臨時用電方案7、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項目負(fù)責(zé)人的法定代表人委托書8、建設(shè)單位與勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理及其他與工程建設(shè)有關(guān)的單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書建設(shè)單位意見該項工