協(xié)和醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度(征求意見稿)

1、協(xié)和醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度（征求意見稿）第一章總則第一條為加強(qiáng)我院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事 故處理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本制度。第二條 手術(shù)醫(yī)師在本院開展手術(shù)應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。第三條 手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、公平、合理的原則。第四條 醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)是負(fù)責(zé)制定、修訂、解釋本規(guī)定的機(jī)構(gòu)，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與技術(shù)進(jìn)行管理、監(jiān)督，日常工作由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)第二章 手術(shù)分級(jí)管理第五條 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，將手術(shù)分為四 級(jí):一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、

2、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手 術(shù);三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第六條 涉及到醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方 可開展。第七條 各手術(shù)科室根據(jù)本專業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合臨床應(yīng)用實(shí)際情況，制定專業(yè)手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)院手術(shù)分級(jí)管理委員，審核后予以公布。第八條 院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)予手術(shù)醫(yī)師實(shí)施與其手術(shù)資質(zhì)相一致的醫(yī)療技術(shù)，禁止開展與其資質(zhì)不一致的手術(shù)。第三章手術(shù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)審核第九條手術(shù)資質(zhì)認(rèn)定實(shí)行考

3、核審批制。第十條手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)前必須首先向所在科室提出申請(qǐng)，由科室初審后，提交申請(qǐng)材料至院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)，經(jīng)其審查批 準(zhǔn)后方可取得手術(shù)資質(zhì)。第十一條 院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)收到科室手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)材料后，成立院技術(shù)審核考核小組，其具體負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)技術(shù)審核。第十二條 院技術(shù)審核考核小組依據(jù)申請(qǐng)者的臨床能力、職稱、工作年限等對(duì)手術(shù)資質(zhì)進(jìn)行綜合考評(píng)。第十三條 院技術(shù)審核考核小組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件:（一）相關(guān)審核專業(yè)領(lǐng)域的專家;（二）在負(fù)責(zé)技術(shù)審核的醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性;（三）學(xué)術(shù)作風(fēng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范;四）職稱必須為副主任醫(yī)師以上人員。五）不得與申請(qǐng)醫(yī)師有密切關(guān)系，否則應(yīng)申請(qǐng)回避。第十

4、四條 手術(shù)資質(zhì)審核結(jié)論實(shí)行合議制。參加院技術(shù)審核考核小組審核的專家數(shù)量應(yīng)當(dāng)為 5 人以上單數(shù)，每位審核人員獨(dú)立出具書面審核意見并署名。院手術(shù)分級(jí)管理委員根據(jù)半數(shù)以上審核人員的意見形成技術(shù)審核結(jié)論，對(duì)審核過程應(yīng)當(dāng)做出完整記錄并留存?zhèn)洳?。其?yīng)當(dāng)確保醫(yī)師資質(zhì)審核工作的科學(xué)、客觀、公正，并對(duì)審核結(jié)論負(fù)責(zé)。第十五條 考核審批每年一次， 未通過技術(shù)審核的醫(yī)師不得在 12 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)同一資質(zhì)能力的再次審核。第十六條院手術(shù)分級(jí)管理委員應(yīng)在全院公布手術(shù)醫(yī)師資格審核認(rèn)定工作情況。第四章 監(jiān)督管理第十七條院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)制度落實(shí)情況的監(jiān)督管理。第十八條不按規(guī)定超范圍開展手術(shù)者， 手術(shù)室有權(quán)拒絕

5、安排手術(shù) （緊急情況除外），對(duì)于冒名或越級(jí)開展手術(shù)者，院手術(shù)分級(jí)管理委員將降低其手術(shù)資質(zhì)，直至取消手術(shù)資格。第十九條 院手術(shù)分級(jí)管理委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，有權(quán)責(zé)令手術(shù)室停止手術(shù)醫(yī)師開展非資質(zhì)認(rèn)定的手術(shù)，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。第二十條 違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)、手術(shù)資質(zhì)降級(jí)、取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。第二十一條 在兩年內(nèi)，經(jīng)院內(nèi)鑒定或法定部門鑒定為以下事件者,手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別, 須經(jīng)重新考核。（一）一起m級(jí)或IV級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人。（二）二起m級(jí)或IV級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人。（三）一起I級(jí)或n級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人。（四）其它，如嚴(yán)重醫(yī)療缺陷、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)未合格者。第二十二條 在兩年內(nèi)，經(jīng)院內(nèi)鑒定或法定部門鑒定為以下事件者,直接取消手術(shù)資質(zhì)，重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)院辦公會(huì)討論。（）起I級(jí)或n級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人。（二）二起I級(jí)或n級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任