冠心病合并抑郁癥的研究進展

1、冠心病合并抑郁癥的研究進展在當今社會，抑郁、焦慮等心理障礙疾病的發(fā)病率越來越高，當合并其 他慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病等時，將嚴重影響疾病的治療與預后。目 前冠心病合并抑郁癥的發(fā)病率遠高于普通人群，現(xiàn)己有研究證實，抑郁癥是冠心病的獨立危險因素，可使冠心病患者預后惡化。本文就抑郁癥與冠心病之間的關 系、流行病學特點及目前診療情況進行綜述。1冠心病與抑郁癥流行病學特點冠心病是當前世界上致死率最高的疾病之一，抑郁癥作為冠心病的獨立 危險因素，在冠心病病人中發(fā)生率明顯升高。在美國急性冠脈綜合征的患者中， 每年有超過1 700萬的人口存活下來，這個數(shù)字平均以每年120萬的比例逐年增 加。這些病人中

2、，2/5的病人合并有抑郁癥狀，并且出院后抑郁癥狀持續(xù)存在 Schemer等對4037例有心梗病史的嚴重抑郁障礙患者隨訪個月后發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)充 分治療與難治險抑郁癥患者的死亡率分別是治愈者的3. 04和1. 71倍。但是一些心臟病中心的研究發(fā)現(xiàn)，一線醫(yī)生不能有效地識別心梗后病人是否合并有抑郁， 心梗后抑郁的治療比例不足巧。中國城市非精神科病人抑郁、焦慮及抑郁合并 焦慮癥狀患病率研究表明，心血管病人伴發(fā)抑郁率為%，且女性發(fā)病率高于男 險。心血管醫(yī)生對抑郁癥患者診斷率為 3. 7%對抑郁障礙患者治療率更低，平 均為2. 4 %。2抑郁癥與冠心病的發(fā)生機制抑郁對冠心病產(chǎn)生影響的病理生理機制尚不十分清楚，目

3、前大量的臨床 研究發(fā)現(xiàn)抑郁主要通過生物學機制及行為學機制對冠心病產(chǎn)生影響。2. 1 生物學機制。血小板活性增強5-輕色胺是一種單胺型神經(jīng)遞質(zhì)，抑郁癥患者血液中 5-HT濃度明顯升高，5-HT與血小板表面受體結(jié)合，可以激活血小板。與非抑郁 狀態(tài)相比，抑郁狀態(tài)下，血小板活性增強，激活的血小板糖蛋白受體和選擇素明 顯增加，血漿中月球蛋白及血小板因子水平明顯增加。這可能是抑郁患者心血管事件增加的原因之一。SADHAR試驗表明，急性冠脈綜合征合并抑郁的患者使用 舍曲林（5-HT再攝取抑制劑）治療24周后，血漿中月球蛋白和選擇素含量下降， 血小板活性被抑制。炎癥反應與氧化應激冠脈粥樣硬化是一種非特異性炎癥

4、反應，目前研究 證實多項炎癥因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素，反應蛋白、可溶性細胞間豁附因子、可溶險血管細胞豁附因子等與冠心病密切相關。無冠心病的抑郁病人與非 抑郁病人相比，CRP水平明顯升高。研究發(fā)現(xiàn)，有重度抑郁的患者 CRP水平比非 抑郁病人明顯升高(0R=),并且數(shù)據(jù)表明抑郁患者外周血白細胞總數(shù)及B細胞、T細胞升高等研究發(fā)現(xiàn)，大腦血管內(nèi)皮細胞表達 slCAM-1水平與抑郁癥密切相關， 并且心理壓力增加循環(huán)粒細胞、 淋巴細胞、單核細胞中的表達。在冠心病及抑郁 的病人中，炎癥因子水平升高，具有抗炎癥作用的。一型多不飽和脂肪酸濃度、 IL-10水平下降。Parissi、等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者體內(nèi)I

5、L-10水平下降，而促 炎癥因子IL-6,TNF二水平升高。在大多數(shù)心理疾病中，氧化應激與炎癥反應密 切相關?；钚匝?ROS)可增加細胞膜脂質(zhì)過氧化。R0S1過有氧代謝的生理及病 理生理過程產(chǎn)生，抑郁癥引起的心理壓力亦可使得 ROS水平增加，引起局部組織 缺血、炎癥反應。這些研究反映了抑郁狀態(tài)下炎癥反應及氧化應激增強，可增加心血管事件發(fā)生風險。下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)異常下丘腦唾體一腎上腺皮質(zhì)軸(hy pothalamo hypop hyso adre nalaxis HPA)是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，參與控制應激反應，并調(diào)節(jié)多項身體活動。抑郁狀態(tài)可激活HPA引起交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進，進而

6、引起血兒茶酚胺(腎上腺素和去甲腎上腺素)水平和血清皮質(zhì) 醇水平增高。Gold等發(fā)現(xiàn)，嚴重的抑郁患者腦脊液及血漿中去甲腎上腺素增多， 心率加快，血壓升高，并且高水平兒茶酚胺可使心肌收縮力增強，心肌興奮性增加，可導致不良心血管事件的發(fā)生。皮質(zhì)醇水平升高，可引起糖及脂質(zhì)代謝紊亂， 造成高脂血癥及胰島素抵抗。這些都可以通過促炎癥因子的作用而導致代謝綜合 征，增加心血管病風險。等對693名冠心病病人測定24h尿皮質(zhì)醇，合并抑郁的 冠心病患者24h尿皮質(zhì)醇水平明顯高于非抑郁患者。2. 1.4 率變異性降低心率變異性是指心電圖上竇性心律兩個連續(xù)波間 隔的標準差，即逐次心跳周期差異的變化情況，它反映了血液循環(huán)

7、動力學改變或 存在其他生理干擾時自主神經(jīng)系統(tǒng)改變心率的能力。在迷走神經(jīng)活性增高或交感神經(jīng)活性減低時，心率變異性增高，反之降低。多項臨床研究也發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患 者以及抑郁癥合并冠心病患者心率變異性下降，使心律失常發(fā)生風險大大增加， 對于新近發(fā)生心肌梗死的患者或者穩(wěn)定的冠心病患者來說，是其死亡率的有力且 獨立的預測因素。內(nèi)皮功能紊亂血管內(nèi)皮細胞是介于血流和血管壁組織之間的一層單核細 胞，可通過分泌一系列NO, P GI2 , ET-1 等血管活性物質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)血管緊張、 抗血栓形成、抑制平滑肌細胞增殖及血管壁炎癥反應等功能，從而維持血管平衡 穩(wěn)態(tài)。內(nèi)皮功能紊亂是心血管疾病患者發(fā)生心臟死亡事件的獨立危險

8、因素。Pizzi等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮細胞釋放的舒血管因子，縮血 管因子增多，打破血管平衡穩(wěn)態(tài)，最終導致一系列心血管事件的發(fā)生。自主神經(jīng)功能失調(diào)等研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者心臟自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂。 抑郁癥患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂， 血液中兒茶酚胺類物質(zhì)增加，可以導致血管 收縮、高血壓、血小板活性增強、炎癥因子釋放增加，這些因素均可增加抑郁癥 患者催患心血管事件的風險。Wang等連續(xù)30h監(jiān)測抑郁與非抑郁患者腦脊液中 去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平每小時的變化規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)抑郁患者腦脊液中去甲腎上腺素水平及血漿中皮質(zhì)醇水平明顯升高。晝夜節(jié)律紊亂在冠心病與抑郁癥患者中，內(nèi)源性晝

9、夜節(jié)律發(fā)生改變，主 要表現(xiàn)為褪黑素水平改變。褪黑素主要是由松果體產(chǎn)生的一種胺類激素，有調(diào)節(jié) 晝夜節(jié)律的作用，并且褪黑素的分泌是有晝夜節(jié)律的， 一般夜晚水平高、白天水 平低，夜間褪黑素水平的高低直接影響到睡眠的質(zhì)量。抑郁癥患者夜間褪黑素水平較低。而心血管事件易發(fā)生在凌晨 6:00到下午2 : 00，然而抑郁癥病人心肌 梗死易發(fā)生在晚上10:00到凌晨6 : 00。這表明抑郁可能通過晝夜節(jié)律紊亂影 響冠心病事件的發(fā)生。遺傳易感因素抑郁癥與冠心病存在共同的基因易損性，比如炎癥反應與 氧化應激等。研究發(fā)現(xiàn)，在抑郁與冠心病患者中，循環(huán)白細胞的端粒長度下降（其 為氧化應激的遺傳標記），當其縮短到一定長度會

10、誘發(fā)細胞凋亡，反映了其遺傳 易感性。一項研究發(fā)現(xiàn)，抑郁病人。脂肪酸合成途徑受損，這一代謝途徑的候選 基因表達下調(diào)，使具有抗炎、保護心臟作用的脂肪酸含量下降等研究發(fā)現(xiàn)，假性血友病因子基因中的單核昔酸多態(tài)性與冠心病合并抑郁密切相關。數(shù)據(jù)表明假性血友病因子與炎癥反應、內(nèi)皮功能紊亂、血小板聚集密切相關，可影響冠心病事 件發(fā)生。2. 2行為學機制多項研究證實合并有冠心病、糖尿病、高血壓等慢性病的抑郁癥患者治 療依從性差。Kronish等研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征合并抑郁癥病人堅持冠心病 二級預防如運動、飲食、戒煙等的依從性差，并且與非抑郁病人相比，抑郁病人 服用藥物依從性差。Bu nde等圈研究發(fā)現(xiàn)，抑郁

11、患者與非抑郁患者相比，發(fā)生急 性冠脈綜合征后就診時間延遲12h，這將嚴重影響冠心病預后。Drus、等研究發(fā) 現(xiàn)，有心理疾病的患者接受冠脈血運重建治療的可能性下降。急性冠脈綜合征患者藥物依從性與臨床預后密切相關。一項 940的冠心病門診病人研究發(fā)現(xiàn)，14% 的抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物，5% 勺非抑郁患者不按照醫(yī)囑服用藥物。一項 1521名心肌梗死后病人的研究25發(fā)現(xiàn)，不規(guī)律服用阿司匹林、他類降脂藥物書 受體阻滯劑將明顯增加患者死亡率。3冠心病患者抗抑郁治療治療的目的是減低抑郁癥和冠心病共病患者的發(fā)病率和死亡率。但是目 前尚沒有明確的試驗研究表明抗抑郁治療能夠改善急性冠脈綜合征患者的預后。 目前

12、冠心病患者的抗抑郁治療主要有藥物、心理、運動支持療法等。3. 1藥物治療目前抗抑郁治療的藥物主要有傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑 制劑及新型的抗抑郁藥物如選擇性 5-HT再攝取抑制劑等?？挂钟羲幬锏氖褂眯?同時評估藥物對心臟的影響，多項臨床研究發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥物、 單胺氧化酶 抑制劑可增加抑郁癥患者冠心病發(fā)病風險，比如引起心率加快，誘發(fā)心律失常、 延長QT間期等不良反應，而限制了其臨床應用。而新型抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑主要通過選擇性阻斷 5-HT再攝取發(fā)揮作用。并且有研究發(fā)現(xiàn)它可 通過抑制炎癥因子的釋放來改善血管內(nèi)皮功能。Mazza等的Met。分析發(fā)現(xiàn)5-HT再攝取抑制劑

13、可減少急險冠脈綜合征患者再住院率。心理治療前循證證據(jù)較多的有關抑郁癥急性期有效的心理治療方法包括認知行為 治療（CBT）、人際心理治療（IPT）和行為心理治療（如行為激活），這些對輕到中 度抑郁癥的療效與抗抑郁藥相仿，但對嚴重的或內(nèi)源險抑郁往往需與藥物治療合 用。對于慢性抑郁，CBT和IPT的療效可能差于藥物治療，但在急性期，心理治 療可能有助于改善慢性患者的社交技能及其與抑郁相關的功能損害。一項最近的Met。分析顯示，無論是單獨使用IPT還是將其與藥物療法聯(lián)合使用，IPT都能 夠有效治療抑郁癥。運動治療適度鍛煉有利于血壓、血脂等危險因素的控制，減輕心血管疾病導致的 精神壓力，改善抑郁癥狀。N

14、aci等進行的一項Met。分析表明，在冠心病二級預 防中，運動帶來的生存獲益與藥物干預基本相似。但目前關于冠心病合并抑郁患者運動治療的大規(guī)模臨床隨機對照試驗仍十分有限，Trivedi等29研究發(fā)現(xiàn)，對絕大多數(shù)久坐不動的重度抑郁癥患者來說，以醫(yī)生處方的鍛煉作為藥物治療的補充方法，能有效緩解病癥，而且鍛煉量越大，癥狀緩解程度越高。其他大腦影像學和尸檢研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的大腦內(nèi)連接通路大量減少， 情感調(diào)節(jié)相關腦區(qū)的連接功能受損。神經(jīng)膠質(zhì)細胞對神經(jīng)元的生長與功能維持起 重要支持作用，尸檢病理報告顯示抑郁癥患者腦組織中神經(jīng)膠質(zhì)細胞明顯減少。 Elsayed和他的團隊研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細胞生長因子可以促進神經(jīng)膠質(zhì)細胞的增 殖，并抑制其減少，從而增加膠質(zhì)細胞的數(shù)量。這項研究發(fā)現(xiàn)了一種靶向治療抑 郁癥的新途徑，我們可以通過促進膠質(zhì)細胞的生成與維持，為神經(jīng)元執(zhí)行其功能提供良好的環(huán)境支持，但仍需進一步就應用于臨床