拉米夫定單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用與HBV-DNA療效的關(guān)系

1、拉米夫定單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用與HBV-DNA療效的關(guān)系    作者：韓祖良孫渝生劉英祥李欣其王家瑞 論文關(guān)鍵詞：乙肝病毒攜帶者拉米夫定草分枝桿菌F.U.36HBV-DNA栽量藥物聯(lián)合應(yīng)用 論文摘要 目的：通過(guò)藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療方式，探索拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能解決乙肝病毒攜帶者抗HBV治療問(wèn)題的原因；方法：將190例乙肝病毒攜帶者隨機(jī)分成草分枝桿菌F.U.36，拉米夫定與中藥組，草分枝桿菌F.U.36與中藥組，以及拉米夫定與中藥組，共治療12周，終止治療后隨訪36周；結(jié)果：不同治療方法對(duì)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率呈現(xiàn)有非常顯著的差異；P0.01，同一治療方法因HBV-D

2、NA載量和HBV結(jié)構(gòu)不同對(duì)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率存在有非常顯著的差異；P0.01，以及同一治療方法因HBV結(jié)構(gòu)不同HBV-DNA的反彈率也呈現(xiàn)有非常顯著的差異；P0.01，結(jié)論：拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能獲取HBV-DNA轉(zhuǎn)陰療效的原因，與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下，以及抗HBV治療不伴隨有非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力的提高或改善的結(jié)果有直接的關(guān)系。  乙肝病毒攜帶者（以下簡(jiǎn)稱AsC）抗HBV治療與特異性免疫耐受存在有療效的“因果”關(guān)系，以及抗HBV治療不能解除特異性免疫耐受對(duì)抗HBV治療的影響作用，是大多不主張拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用于AsC抗HBV治療的主要原因【1】，但是對(duì)于慢性乙肝而言拉米夫定

3、不僅適用，而且持續(xù)應(yīng)用尚有獲取HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效結(jié)果，提示特異性免疫耐受并不是阻礙拉米夫定抗HBV治療獲取HBV-DNA轉(zhuǎn)陰療效的惟有因素，依此我們選擇應(yīng)用拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥，以單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用的治療方式，從不同的治療角度對(duì)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰療效與治療方法應(yīng)用的關(guān)系進(jìn)行比對(duì)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能解決AsC抗HBV治療問(wèn)題的原因，與HBV-DNA構(gòu)成的非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下等的結(jié)果有關(guān)，現(xiàn)將初步的研究結(jié)果簡(jiǎn)要介紹如下： 臨床資料   190例AsC 為2004年4 -8月本院的門(mén)診患者，其中男性143例，女性47例，年齡最大的為49歲，最小為1

4、8 歲，平均年齡為31.5歲，血中HbsAg 陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月，98例HBeAg陽(yáng)性AsC的HBV-DNA為107.23±0.55，92例HBeAg陰性AsC的HBV-DNA為104.89.±0.49，其中有46例患者呈現(xiàn)ALT輕度升高（最高為50U/L），全部患者半年內(nèi)未進(jìn)行過(guò)抗HBV治療，治療前未并發(fā)有其它慢性感染性疾病。 觀察內(nèi)容及項(xiàng)目 1、采用FQ-PCR法檢測(cè)HBV-DNA拷貝數(shù)試劑盒及操作由中山大學(xué)達(dá)安基因診斷中心提供及協(xié)辦，正常標(biāo)準(zhǔn)為<1000copies/ml。 2、應(yīng)用ELISA法測(cè)定HbsAg、抗-HBs、HbeAg、抗-Hbe、抗-HBc

5、，試劑盒由上?？迫A公司提供，以陽(yáng)性或陰性表示結(jié)果。 3、采用日本CL-8000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）總膽紅素（TB）等，試劑盒由上?？迫A公司提供，正常的標(biāo)準(zhǔn)；ALT為0-40U/L，AST為0-40U/L，TB為5.1-21umol/L。 治療方法 A組；拉米夫定（由葛蘭素史克公司提供） 100mg  口服 1 次/日，草分枝桿菌F.U.36（由成都金星健康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）1.72mg 肌肉注射 隔日一次,1號(hào)中藥協(xié)定處方 煎服 每日一劑（由本院配制），療程為3個(gè)月。 B組：拉米夫定 100mg  口服 1 次/日，1號(hào)中藥協(xié)定處方

6、 煎服 每日一劑，療程為3個(gè)月。 C組：草分枝桿菌F.U.36 1.72mg 肌肉注射 隔日一次,1號(hào)中藥協(xié)定處方 煎服 每日一劑，療程為3個(gè)月。 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰， 有效：HBV-DNA 降低水平>2log10， 無(wú)效：HBV-DNA 陽(yáng)性或降低水平<1log10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用X±S表示，率的比較用采用X2檢驗(yàn)   1、不同治療方法與HBV-DNA療效的關(guān)系： 表1看出拉米夫定與中藥組的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC均未見(jiàn)有一例出現(xiàn)HBV-DNA下降幅度>2log10及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，草分枝桿菌F.U.36

7、與中藥組有10.34%和13.33%的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC獲得HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組有71.42%的HBeAg陽(yáng)性的雙陽(yáng)AsC獲得HBV-DNA下降幅度>2log10有效的結(jié)果，91.66%的HBeAg陰性的AsC則獲取了HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效。三種治療方法對(duì)HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性AsC的HBV-DNA療效的比對(duì)研究，顯示藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效顯著高于藥物單獨(dú)應(yīng)用的療效；p0.01，草分枝桿菌F.U.36與中藥的療效高于拉米夫定與中藥組的療效；p0.01，草分枝桿菌F.U.36與中藥對(duì)HBeAg陽(yáng)性AsC有呈現(xiàn)HBV-

8、DNA轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組僅能使HBeAg陽(yáng)性的AsC呈現(xiàn)HBV-DNA下降幅度>2log10有效結(jié)果。  表1：治療1.5個(gè)月后三種治療方法對(duì)HBV-DNA療效的比較表        例 數(shù)      HBeAg陽(yáng)性AsC            HBeAg陰性AsC 有效率（%）  轉(zhuǎn)陰率（%） 

9、   有效率（%）  轉(zhuǎn)陰率（%）   A組   71   25/35（71.42） 1/35(2.85)     1/36(2.77)   33/36(91.66)           B組   60     0/30(0.00)   0/30(0.00)  

10、;   0/30(0.00)    0/30(0.00) C組   59     0/29(0.00)   3/29(10.34)    0/30(0.00)    4/30(13.33)        2、治療方法持續(xù)應(yīng)用與HBV-DNA 療效的關(guān)系 隨著治療方案的持續(xù)應(yīng)用至療效結(jié)束后三種治療方法對(duì)HBV-DNA的療效（見(jiàn)表2），除了草分枝桿菌F.U.36

11、與中藥組的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC呈現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率較表1有了一定的提高外，拉米夫定與中藥組的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC仍未出現(xiàn)有HBV-DNA下降幅度>2log10及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組有68.57%的HBeAg陽(yáng)性的AsC則出現(xiàn)了HBV-DNA反彈的后果，86.11%的HBeAg陰性的AsC則仍保持在HBV-DNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰的狀態(tài)，繼而顯示拉米夫定與中藥組對(duì)HBV-DNA的療效與治療方法的持續(xù)應(yīng)用不呈正比關(guān)系，拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組對(duì)HBV-DNA的療效與治療方法的持續(xù)應(yīng)用所呈現(xiàn)的關(guān)系，有

12、兩種表現(xiàn)即與HBeAg陽(yáng)性AsC呈反比關(guān)系，而與HBeAg陰性AsC則無(wú)明顯的關(guān)系，草分枝桿菌F.U.36與中藥組對(duì)HBV-DNA的療效與治療方法的持續(xù)應(yīng)用基本保持在穩(wěn)中有升的狀態(tài)，顯示三種治療方法的持續(xù)應(yīng)用與療效的提高并無(wú)明顯的相關(guān)性。 表2：三種治療方法至療程結(jié)束后HBV-DNA反彈率及陰轉(zhuǎn)率的比較表 例 數(shù)        HBeAg陽(yáng)性AsC          HBeAg陰性AsC 反彈率（%）   轉(zhuǎn)陰率（%

13、）反彈率（%） 轉(zhuǎn)陰率（%） A組  71   24/35（68.57） 1/35(2.85)     4/36(11.11)   31/36(86.11)            B組  59    0/30(0.00)    0/30(0.00)     0/29(0.00) 

14、  0/29(0.OO)   C組  50    0/27(0.00)    6/27(22.22)    0/23(0.00)   7/23(30.43)    注：B組有1例HBeAg陰性的AsC，C組有9例HBeAg陽(yáng)性的AsC中途自行終止治療    3、HBV-DNA載量與HBV-DNA療效的關(guān)系 從表1和表2看出拉米夫定與中藥組對(duì)不同HBV-DNA載量的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的A

15、sC都未見(jiàn)有HBV-DNA下降幅度>2log10及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，草分枝桿菌F.U.36與中藥組僅限于對(duì)HBV-DNA載量105 copies/ml的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC有呈現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組則對(duì)不同HBV-DNA載量的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC均呈現(xiàn)有HBV-DNA下降幅度>2log10及HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，顯示草分枝桿菌F.U.36與中藥組對(duì)HBV-DNA的療效存在有與HBV-DNA載量有關(guān)的結(jié)果，表明了非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力與HBV-DNA存在相互制約的關(guān)系，而另兩種治療方法對(duì)

16、HBV-DNA呈現(xiàn)任何療效結(jié)果均顯示與HBV-DNA的載量無(wú)關(guān)，則分別與治療方法的選擇應(yīng)用，非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力，以及HBeAg存在的結(jié)果等有關(guān)。4、 HBV-DNA療效與ALT的關(guān)系 表3顯示拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組治療前有19例患者ALT50U/L，至療效結(jié)束后除一例HBeAg陽(yáng)性AsC的ALT未復(fù)常外，ALT偏高的15例HBeAg陰性的AsC全部獲得復(fù)常。拉米夫定與中藥組治療前有15例ALT50U/L，至療效結(jié)束后仍有7例ALT未獲得復(fù)常，而草分枝桿菌F.U.36與中藥組治療前有10例ALT50U/L，至療效結(jié)束后仍有6例ALT未獲得復(fù)常。ALT未獲得復(fù)常的患者ALT

17、仍保持在50U/L，整個(gè)治療過(guò)程無(wú)論對(duì)HBV-DNA有效還是無(wú)效的療效結(jié)果均未呈現(xiàn)有ALT升高的新增病例或在原基礎(chǔ)上進(jìn)一步呈現(xiàn)有ALT水平增高的病例，顯示草分枝桿菌F.U.36單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用對(duì)HBV-DNA所呈現(xiàn)的療效是非溶細(xì)胞性的作用，對(duì)肝功能無(wú)明顯的影響作用。   表3：治療前后各組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常例數(shù)的比較               治療前       

18、治療后(1.5個(gè)月)      治療后(3個(gè)月)     eAg陽(yáng)性AsC eAg陰性AsC eAg陽(yáng)性AsC eAg陰性AsC eAg陽(yáng)性AsC eAg陰性AsC A 組   4/35      15/36      2/35      4/36       1/35 

19、0;   0/36 B組   6/31      9/28       6/31      8/28       2/31     5/28 C組   5/27      5/23    &

20、#160;  5/27      4/23       5/27     1/23     討論 HBV-DNA作為HBV復(fù)制，傳染性，以及與肝病及相關(guān)性肝病發(fā)生等有關(guān)的重要指標(biāo)，雖然一直以來(lái)被受關(guān)注及重視，但是由于認(rèn)為AsC抗HBV治療與特異性免疫耐受存在有療效的“因果”關(guān)系，“缺乏”有效的治療藥物及治療方法，以及拉米夫定等抗HBV藥物不主張用于AsC抗HBV治療等原因，所以有關(guān)AsC抗HBV的治療問(wèn)題直

21、到目前為止仍未獲得有突破性的進(jìn)展，而由于HBV-DNA依然存在的結(jié)果，不僅可以使AsC進(jìn)展成為慢性乙肝，而且慢性乙肝又可能導(dǎo)致相關(guān)性肝病的發(fā)生，所以研究解決HBV-DNA治療問(wèn)題的有效的治療方法對(duì)防范肝病發(fā)生發(fā)展具有極其重要的臨床的意義。依此我們以拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能解決AsC抗HBV的治療問(wèn)題，但其則能夠使慢性乙肝獲取HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效結(jié)果為背景，應(yīng)用拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥，以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用的治療方式，對(duì)HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性的AsC進(jìn)行了HBV-DNA療效的比對(duì)觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)拉米夫定與中藥組對(duì)不同載量的HBV-DNA未見(jiàn)有一例呈現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，

22、草分枝桿菌F.U.36與中藥組對(duì)HBV-DNA載量105 copies/ml有獲得HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，而拉米夫定，草分枝桿菌F.U.36與中藥組雖然對(duì)HBV-DNA均有顯著的療效作用，并顯示療效與HBV-DNA的載量無(wú)關(guān)，但是對(duì)于HBV結(jié)構(gòu)不盡相同的AsC抗HBV治療則又存在有療效的顯著差異，即可以使絕大多數(shù)HBeAg陰性的AsC獲得HBV-DNA轉(zhuǎn)陰及持續(xù)轉(zhuǎn)陰的療效，但僅能使HBeAg陽(yáng)性的AsC呈現(xiàn)由HBV-DNA載量下降幅度>2log10的有效結(jié)果，以及治療方法持續(xù)應(yīng)用又出現(xiàn)HBV-DNA反彈的后果。繼而揭示拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能解決AsC抗HBV治療問(wèn)題的結(jié)果，與大多不主張拉

23、米夫定單獨(dú)用于AsC抗HBV治療的結(jié)果相一致【2】，但是構(gòu)成拉米夫定單獨(dú)應(yīng)用不能使AsC獲得HBV-DNA轉(zhuǎn)陰療效的原因及機(jī)制，我們的研究結(jié)果與大多認(rèn)為與特異性免疫耐受有關(guān)的結(jié)果則并不相一致，這是因?yàn)椋?）草分枝桿菌F.U.36可以使HBV-DNA載量105 copies/ml的AsC獲得有HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效，說(shuō)明呈現(xiàn)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效與非特異性免疫激活藥物應(yīng)用及作用有關(guān)，而同樣的治療方法對(duì)于HBV-DNA載量105copies/ml的AsC則又呈現(xiàn)無(wú)HBV-DNA轉(zhuǎn)陰的療效作用，表明HBV-DNA與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)或非特異性免疫激活藥物存在有相互制約的關(guān)系，是同一藥物對(duì)不同HBV-DNA載量的AsC呈現(xiàn)HBV-DNA療效差異的原因所在；2）拉米夫定或草分枝桿菌F.U.36單獨(dú)應(yīng)用均不能使AsC獲得HBV-DNA轉(zhuǎn)陰療效的原因，我們的臨床實(shí)踐結(jié)果證明分別與非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)能力低下和HBV-DNA載量105 copies/ml的結(jié)果有關(guān)，顯示兩種藥物對(duì)AsC抗HBV的治療及療效恰好存在有“療效互補(bǔ)”或“療效依賴”的關(guān)系；3）將拉米夫定與草分枝桿菌F.U.36組合成聯(lián)合應(yīng)用的治療方法，通過(guò)拉米夫定抑制HBV復(fù)制并降低HBV-DNA的水平狀態(tài)，減少或降低HBV-DNA對(duì)非特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)或