宮頸癌盆腔淋巴結切除臨床處理的循證評估-2019年精選文檔

1、宮頸癌盆腔淋巴結切除臨床處理的循證評估子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一,對婦女的健康造成重大的傷害.淋巴結轉移是惡性腫瘤的一個重要預后影響因素.Torabi M等1認為對采取外科治療的I b 和n a期子宮頸癌, 如果有淋巴結轉移,年生存率從 85%- 90%F降到50%- 55%恰 當?shù)膹V泛全宮切除和淋巴切除,及術后綜合治療,使子宮頸癌患者獲得較好的臨床治療效果.目前臨床上采用FIGO和NCC限出 的婦科惡性腫瘤處理指南,對宮頸癌患者的子宮和盆腔淋巴進行 臨床治療舉措決策.臨床上,要考慮幾個問題：淋巴結要不要切, 盆腔淋巴結切除干凈沒有,病理能完全檢查切下的淋巴結標本, 淋巴結中的腫瘤細胞有

2、無生物學活性？本文分析臨床淋巴處理 方法,對宮頸癌循證盆腔淋巴切除的臨床利弊進行評估.1資料與方法1.1 一般資料2021年1月2021年1月,3年間105例在本院經(jīng)病理檢 查確診為宮頸癌并行m型子宮切除同時淋巴切除的初治病例, FIGO分期：IA2 為 18 例,IB1 為 48 例,IB2 為 27 例,II A 為10例,IIB為2例.術前宮頸活檢結果：宮頸癌患者鱗癌91例,腺癌8例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌等6例；年齡：3469歲,均有性生活史,生育 96例,未生育9例.1.2 研究方法回憶該105例宮頸癌m型子宮切除同時淋巴切除患者的淋巴病理檢查結果.1.3 觀察指標盆腔各組淋巴

3、結骼總組、骼內(nèi)組、骼外組、閉孔組、腹股 溝深組的病理檢查,包括淋巴結切除數(shù)量、淋巴結陽性數(shù)量及 免疫組化檢測使用情況進行記錄并進行分析.2結果2.1 一般情況105例宮頸癌患者經(jīng)病理結果確認,與術前宮頸活檢結果一 致：鱗癌91例,腺癌8例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌 等6例,具體見表1.2.2 術后病理免疫組化檢測情況105例宮頸癌患者鱗癌組織免疫組化檢測5例,腺癌組織免疫組化7例,其他類型宮頸淋巴瘤,絨毛樣癌等組織免疫組 化6例；沒有淋巴腫瘤細胞的組織免疫組化檢測.2.3 實際切除淋巴結分析105例宮頸癌患者淋巴切除情況：切除淋巴結總數(shù)10個以下含10個21例,1025個75例,25個以上

4、含25個9 例.其中,病理淋巴結陰性 47例、淋巴結陽性個數(shù)小于等于 2 個的30例,淋巴結陽性個數(shù)大于 2個的28例.3討論3.1 判斷淋巴結中腫瘤細胞的活性和致病性從原發(fā)病灶脫落的腫瘤細胞, 流入淋巴結,會發(fā)生一些生物 學的轉變,這過程是機體與腫瘤細胞之間的抗衡.機體免疫強大,腫瘤細胞死亡,分解消失；機體免疫缺陷,腫瘤細胞生長,浸潤 轉移.這兩個結局,對臨床淋巴切除有一定意義.臨床上,了解 淋巴結內(nèi)腫瘤細胞的生物學活性,可從兩方面考慮：1用HE染色能觀察到的腫瘤轉移活性, 如細胞增生或間質(zhì)反響,及用分 子生物學和免疫組化方法判斷腫瘤細胞是否在變性、凋亡；2用解剖位置判斷,腫瘤細胞是否存在于

5、生發(fā)中央或邊緣竇中,細胞團直徑是否小于0.2 mm,是否孤立的腫瘤細胞ITC.本組 淋巴陽性病例病理一般沒提示腫瘤細胞或細胞團的直徑,無法用孤立的腫瘤細胞ITC判斷病理組織片上觀察到的腫瘤細胞能 否下轉移的診斷.Fattaneh A等2在乳腺癌的TN帳期中認為：區(qū)域淋巴結 僅有孤立的腫瘤細胞ITC轉移的腫瘤分類為 PN0,不認為有 淋巴結轉移；孤立的腫瘤細胞ITC是指單個腫瘤細胞或最大 直徑0.1 mm.淋巴結轉移應該陽性.3.2 .2淋巴結組織切片未檢測到惡性細胞的幾種情況1惡性細胞未到達淋巴結,或已流過沒有留在這個淋巴結,但惡性細胞存在淋巴系統(tǒng)中.2病理取樣遺漏,腫瘤已種植在淋巴 結上,病

6、理切片沒有取中惡性細胞的平面,出現(xiàn)假陰性.3惡性細胞被淋巴結免疫細胞殺傷,溶解消散.這些情況造成了在臨床的病理報告的復雜性,也有一定的漏 診和誤診,必要時應可采用組織加熱、脂肪組織快速液化、酒精 脫脂、在不同水平切片、免疫組織化學檢測等以增加淋巴結的檢 出率.3.3 微小淋巴結中腫瘤細胞的轉移和切除難 度及范圍文獻4顯示,小于2 mMl勺淋巴結也會有腫瘤轉移,但術中 較難確定小于2 mm的淋巴結是否完全切除.腫瘤細胞減滅術要 求切除腫瘤組織剩余到1 cm,遠遠大于可能已存在腫瘤轉移的 淋巴結.因此,很徹底的淋巴切除臨床上較難,從肉眼可見腫瘤 組織,到0.1 mn上的腫瘤細胞團ITC這個范圍是手

7、術者的 盲區(qū).突破這個難點,對手術治療宮頸癌療效有很大幫助.而少 數(shù)散發(fā)腫瘤細胞團0.1 mm下ITC,缺乏以到達轉移附著的 程度,手術去除這些淋巴結,沒有實際臨床意義.因此,手術的 困難在去除存留在淋巴結中 0.1 mm以上的腫瘤細胞團,這方面 工作有積極的臨床意義.另外,文獻5-6證實宮頸癌盆腔淋巴結轉移是逐級進行, 最常見是沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉移到閉孔區(qū)和潞內(nèi)、外血管區(qū)淋巴結,尤其是閉孔區(qū)淋巴結,這為選擇性淋巴結清掃術提 供了依據(jù).即在選擇性進行盆腔淋巴結清掃術時應首先選擇閉孔 淋巴結切除,并且在其他淋巴結無轉移時腹股溝淋巴結轉移的可 能性極小,可考慮不必常規(guī)切除.3.4 影像學C

8、T PET-CT診斷指導下的淋巴結切除淋巴結切除術會對盆腔淋巴系統(tǒng)結構造成破壞,從影像學的角度不能確診子宮頸癌是否有淋巴結轉移,只能通過淋巴結腫大的程度等征象來推斷有無淋巴結轉移.高克非等7的研究指出,螺旋CT檢查術前CT檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移敏感度為 66.7%,特異 度為100%漏診率為33.3%,誤診率為0,對子宮頸癌盆腔淋巴 結轉移的診斷的特異度較高, 具有一定的參考價值.Fernando IN 等8認為婦科惡性腫瘤淋巴結轉移的 CT判斷標準是：1淋 巴結增大,孤立淋巴結橫徑潞腰區(qū)15 mm腹主動脈區(qū)?20 mm 或多個淋巴結橫徑10 mm 2融合淋巴結塊.3可疑腫 塊伴腸道、血管移位.4

9、具有清楚脂肪界面的病例,不能分 辨腹膜后結構.CT掃描成像對小于10 mm但有腫瘤轉移的淋巴 結會被漏診.PET是一種功能成像,它的空間分辨率遠遠低于 CT, 這就使得目前臨床上使用的 PET-CT的出現(xiàn)成為可能.PET-CT結 合了 CT和PET兩者的優(yōu)點,既可以到達解剖成像,又可以到達 功能成像,對淋巴結轉移的敏感度、特異度均較高.MaSY等9報道：利用雙期18F-FDG-PETf測104例子宮頸癌腹主動脈旁淋 巴結轉移情況,結果發(fā)現(xiàn) 38例確定有腹主動脈旁轉移,其中 30 例是注射后40 min探測到的,7例是在注射后3 h探測到的, 有2例是假陽性,以后證實為良性腫瘤,注射后 40 m

10、in的敏感 性、特異性和準確性分別為 81.16%、97.00%和91.13%,而雙期 的敏感性、特異性和準確性達 100%因此,CT檢查未發(fā)現(xiàn)存在 淋巴結轉移的病例,可以結合 PET-CT檢查,了解有無淋巴結或遠處轉移,指導臨床上制定適宜的治療方案.這樣符合淋巴切除的科學循證性,對宮頸癌臨床手術治療大有幫助.4結論1檢測淋巴結中腫瘤細胞生物學活性,判斷淋巴結中的 腫瘤細胞免疫反響還是浸潤轉移, 是淋巴切除關鍵問題之一.2 盆腔淋巴結約40個左右,達不到切除 95% 38個,或者病理 切片檢查覆蓋未達95%36個時,“淋巴結病理陰性結論難 有統(tǒng)計學的意義,“淋巴轉移陰性結果只有參考作用.3術中難以判定12 mm勺淋巴結是否完全切除,可