心內科病歷模板

1、12-13 查房記錄今為術后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血良好，周圍神經功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少許哮鳴音，雙下肢不腫?；颊吖诿}造影結果示：前降支粥樣硬化、回旋支近中段病理性擴張 ，分出第2鈍緣支處次全閉塞，狹窄99%，第2鈍緣支開口狹窄90%；右冠發(fā)育細小。 患者冠心病 急性下壁心肌梗死診斷明確，由于患者回旋支血管擴張，而且血流速度較慢（TIMI級），考慮安裝支架后易發(fā)生支架內血栓形成，故未予安裝支架，繼續(xù)予抗凝、抗血小板，調脂

2、，改善心肌血供等處理，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生再梗死或梗死面積擴大，同時注意觀察有無皮膚、粘膜、消化道出血。12-13 醫(yī)師查房記錄今為術后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運良好，周圍神經功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量細性啰音，雙下肢不腫。患者冠脈造影結果示：冠狀動脈粥樣硬化。目前患者冠心病診斷不成立，其活動后胸悶、氣促原因考慮為慢性支氣管炎癥急性發(fā)作，肺纖維化、肺大泡所致，加用茶堿緩釋片口服，還磷腺苷靜滴改善

3、肺功能，必要時加用抗生素?？蛇M一步查頸椎片除外頸椎病變所致頸心綜合征?；颊咛腔t蛋白正常，予查OGTT實驗以除外糖尿病診斷?；颊哐獕翰▌樱?4小時動態(tài)血壓，以調整用藥。今為術后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶等不適，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血運良好，周圍神經功能正常。體查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無啰音，雙下肢不腫?；颊吖诿}造影結果示：左主干狹窄50%；前降支中段狹窄50%，中間支狹窄90%；回旋支發(fā)育細小，遠端段狹窄60%；右冠近段狹窄50%。左主干+三支病變 冠心病診斷明確，予中間

4、支PCI成功，術前強化抗凝、抗血小板治療，注意觀察胸痛、胸悶臨床癥狀及心電圖變化，避免發(fā)生急性、亞急性支架內再狹窄，同時注意觀察皮膚、粘膜、重要臟器尤其消化道出現(xiàn)情況，內科藥物方面加用前列腺素類藥物積極擴血管改善心肌供血。繼發(fā)性高血壓：1、腎實質性高血壓：患者腎功能回示無異常故除外。2、腎血管性高血壓：該病多見于青少年，當腎動脈狹窄時可導致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳海共柯犜\無雜音可排除。3、嗜鉻細胞瘤：高血壓特點為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮，可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產物排除。4、原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無周期性四肢麻痹，

5、多次外院住院時均無電解質異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮，可進一步查腎上腺超聲或CT排除。繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕患者，癥狀、體征或實驗室有懷疑線索，降壓藥物聯(lián)合應用效差，急進性高血壓。本患者均無上述特點。今為術后第一天，患者夜間未訴胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓良好，周圍神經功能正常。體查：BP：103/62mmHg HR：76bpm，律齊，雙肺呼吸音粗無啰音，雙下肢不腫?；颊咦蛉招泄诿}造影結果示：前降支狹窄85%；回旋支狹窄80%；右冠狹窄50%。冠

6、脈三支病變，冠心病診斷明確。因患者病變復雜手術難度高、風險大，且藥物治療可控制癥狀，建議繼續(xù)內科藥物保守治療，觀察病情變化。同時患者高齡，強化抗凝抗血小板治療，警惕消化道、皮膚、粘膜、重要臟器處出血情況。復查常規(guī)血象恢復正常，咳嗽咯痰基本緩解，擬停用抗生素。冠心病 急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛持續(xù)時間更長，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動態(tài)改變，心肌壞死標志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。根據(jù)心衰治療指南：1、患者優(yōu)化內科藥物治療心功能-；2、超聲提示心臟擴大LV50；3、EF：0.12S同時合并有短陣室速、頻發(fā)室早。屬安置CRTD治療a類適應

7、癥1.主動脈夾層：多有高血壓，胸痛劇烈，為持續(xù)撕裂樣疼痛，放射至腰背部及胸腹部，可伴低血壓、休克，雙上肢血壓不對稱，可有血腫壓迫所致相應癥狀和體征；該患胸痛性質不支持，可排除。大血管CT或超聲可明確診斷，該患者需進一步完善相關檢查以排除。2.急性肺栓塞：都有肺栓塞的高危因素：如高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓，骨折手術，腫瘤等，有胸痛，呼吸困難，咳血等典型表現(xiàn)，可有SQT的典型心電圖改變，可行D-二聚體，胸部CT來鑒別。今為術后第一天，患者夜間未訴明顯胸痛、胸悶、氣促等不適，無陣發(fā)性呼吸困難及喘息，無心悸、頭暈等，心電圖監(jiān)護未見ST-T改變及心律失常。手術穿刺部位無滲血、滲液及血腫，肢端血壓良好，周圍神

8、經功能正常。體查：BP：133/74mmHg HR：78bpm，律齊，雙肺呼吸音稍粗無啰音，雙下肢不腫?；颊咦蛉招泄诿}造影：左主干狹窄50-60%；前降支近中段彌漫性閉塞90%；回旋支近中段狹窄80%；右冠完全閉塞。左主干+三支病變，冠心病診斷明確，右冠PCI未成功，現(xiàn)患者病變復雜手術難度高、風險大暫不行血運重建術，建議繼續(xù)內科藥物保守治療，觀察病情變化，予硝酸甘油擴血管改善心肌供血，加用左卡尼汀、曲美他嗪等改善心肌代謝。完善超聲、胸片等檢查了解心臟結構情況，行Holter了解有無心律失常，行動態(tài)血壓觀察血壓波動情況以指導降壓藥物方案。繼發(fā)性高血壓：一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕患者，

9、癥狀、體征或實驗室有懷疑線索，降壓藥物聯(lián)合應用效差，急進性高血壓。本患者無上述特點?；颊咭孕墓δ懿蝗珵橹饕憩F(xiàn)起病，既往無明確受涼感冒史，心肌壞死標記物（-），既往心肌炎所致心臟擴大依據(jù)不充分，必要時可行心肌活檢?；颊呒韧?guī)律體查無高血壓病史，排除高血壓所致心臟擴大?；颊呒韧鶡o心律失常、心動過速，排除心動過速性心肌病。內分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細胞間質粘液性水腫導致心臟擴大，但患者無甲減明確表現(xiàn)故排除。曾于我科行冠脈造影故排除冠心病 缺血性心肌病，綜上所述患者無以上病因所致心臟擴大病理基礎，故診斷為原發(fā)性擴張型心肌病?；颊呱詣蛹锤写ⅰ⒎α?，目前無夜間陣發(fā)性呼吸困難，按N

10、YHA分級心功能級。該病發(fā)病年齡無顯著差異，起病初及表現(xiàn)為心功能不全，全心擴大等，患者既往無心律失常、心動過速，排除心動過速性心肌病。內分泌系統(tǒng)也可至心臟擴大如甲狀腺功能減退可至心肌細胞間質粘液性水腫導致心臟擴大，但患者無甲減明確表現(xiàn)故不考慮。待排除上述導致心臟性質擴大等因素后，可考慮該診斷。病程中出現(xiàn)緩慢-快速心律失常，行holter以明確診斷病態(tài)竇房結綜合征?；颊撸行?，70歲。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，記錄及時。主訴：血壓高5+年，胸痛、胸悶1+月，再發(fā)5天。一、病史體查及輔助檢查的主要特點： 1.患者 男性 70歲。 2、患者5+年前體查時發(fā)現(xiàn)血壓高（180/110mm

11、Hg）無頭痛、頭昏等不適，不規(guī)律服藥治療無明顯自覺癥狀；1+月前無誘因感胸痛、胸悶，位于胸骨后，范圍約手掌大小，呈悶痛性質，持續(xù)達十余分鐘，無放射痛。無出汗、反酸、嘔吐及黑便；無咳嗽、咳痰；無陣發(fā)性黑矇、暈厥。遂就診于貴陽市肺科醫(yī)院住院治療3天（具體治療不詳）后好轉出院。近5天來感胸痛、胸悶再發(fā)，性質同前，與活動無明顯關系，持續(xù)達十余小時，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及肢體浮腫，為進一步明確診斷入住我院。 3、既往史：慢性胃炎病史10+年，腦梗病史1+年；否認糖尿病，高脂血癥病史。1958年作“腸穿孔修補術”。否認藥物及食物過敏史。無輸血史。 4、體查：BP：130/76mmHg 頸靜脈無充盈，雙肺呼

12、吸音粗，未聞及干濕羅音；心界向左稍擴大，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞病理性雜音；腹軟，肝脾未捫及，右下腹見一長約10cm左右的手術瘢痕，雙下肢不腫。 5.輔查：心電圖：竇性心律，電軸左偏，左室高電壓。二、初步診斷及診斷依據(jù) 1、原發(fā)性高血壓1級 極高危組 心臟擴大 心功能級（NYHA分級） 依據(jù)：患者老年起病，高血壓病史5+年最高180/110mmHg，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故首先考慮原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級1級，現(xiàn)心電圖提示左室高電壓，外院胸片心界擴大，有腦梗病史靶器官損害，故危險分層為極高危組，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故心功能級。 2、胸

13、痛原因： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?依據(jù)：患者有冠心病易患因素，反復胸痛、胸悶發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；進一步查心肌壞死標記物等觀察病情變化；行冠狀動脈造影明確。 慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 依據(jù)：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，多于進食、體位相關 ，持續(xù)時間多較心絞痛長，同時食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。 3、腔隙性腦梗死 依據(jù)：患者有高血壓病理基礎，既往因頭痛于外院確診腦梗，現(xiàn)暫無肢體活動障礙，但有記憶力明顯減退

14、等表現(xiàn)，根據(jù)外院頭顱CT故診斷。 4、腸穿孔修補術后 依據(jù)：有明確的手術史。三、鑒別診斷及依據(jù)： 急性心肌梗死：心肌梗死時胸痛持續(xù)時間更長，可以呈壓榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出現(xiàn)低血壓，休克臨床表現(xiàn)，心電圖有動態(tài)改變，心肌壞死標志物上升等與心絞痛明顯不同，故可以鑒別。四、入院時治療措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷； 2、調脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他?。?3、積極控制血壓、抑制心肌重構：纈沙坦、硝苯地平控釋片； 4、擴血管減輕心臟前負荷、改善心肌供血：硝酸酯類藥物； 5、改善心肌代謝：左卡尼汀、磷酸肌酸；五、進一步診療計劃 胸片、超聲心動圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時動態(tài)心電圖、擇期行

15、冠脈造影術，必要時支架置入術。1、原發(fā)性高血壓1級 危險分層待定 心功能級（NYHA分級） 分析：患者老年起病，予降壓藥治療有效，既往病史、體查、輔查暫未提供繼發(fā)性高血壓依據(jù)，故為原發(fā)性，根據(jù)入院血壓分級1級，現(xiàn)僅疑診冠心病，無高血壓、糖尿病、未見其它靶器官損害，故考慮極高危組，若排除冠心病后，再調整危險分層，現(xiàn)一般體力活動后感乏力故NYHA分級心功能級。 2、胸痛原因： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?分析：患者有冠心病易患因素，反復胸痛發(fā)作，但癥狀癥狀不典型；心電圖未見明顯缺血；心肌壞死標記物（-）進一步行冠狀動脈造影確診。 慢性胃炎 胃心綜合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流??？ 分析：患者常于

16、夜間睡眠時感胸痛，常有反酸、噯氣、燒心、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可導致胸痛、胸悶等類似心絞痛等個表現(xiàn)，待除外冠心病后，可行胃鏡明確。 頸椎病 頸心綜合征？ 分析：患者長期扶案工作史，反復肩頸部不適及頭昏、眩暈、心悸等，當頸椎退變壓迫周圍神經、血管等可發(fā)射至胸部不適，待排除上述疾病行相關檢查確診。三、鑒別診斷及依據(jù)： 繼發(fā)性高血壓：1、 腎實質性高血壓：患者腎功能回示無異常故除外。2、 腎血管性高血壓：該病多見于青少年，當腎動脈狹窄時可導致腎缺血缺氧，激活RAAS系統(tǒng)引起血壓升高?；颊叻窃摬∫谆既巳?，腹部聽證無雜音可排除。3、 嗜鉻細胞瘤：高血壓特點為陣發(fā)性心悸、出汗、血壓驟升驟降，患者均無上述表現(xiàn)，故不考慮，可進一步查血、尿兒茶酚胺及代謝產物排除。4、 原發(fā)性醛固酮增多癥：患者無周期性四肢麻痹，多次外院住院時均無電解質異常，此次入院未見低鉀高鈉，故不考慮，可進一步查腎上腺超聲排除。因此繼發(fā)性高血壓一般具有以下特點：中重度血壓升高的年輕