四川省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)

1、四川省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)（試 行）病歷號：科室：病人姓名：床位號: 等級：病歷得分:評閱者： 住院病歷書寫評估標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息未填寫（指缺首頁）1.單項否決傳染病及其他規(guī)定需報卡的疾病漏報2.33.血型書寫錯誤單項否決主要診斷選擇錯誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯誤或嚴重漏項4.3無科主任、主（副）任（或病房主管醫(yī)師）簽字 5.3醫(yī)院感染未填6.2藥物不良反應(yīng)未填寫7.28.非標(biāo)準(zhǔn)化書寫（指上述未涉及的缺項等情況）項1/入 院記 錄20 分無入院記錄或無執(zhí)業(yè)資格的實習(xí)醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記9.錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無本院醫(yī)師簽名視為缺入院記錄單項

2、否決小時內(nèi)兀成10.入院:記木木在 243主訴規(guī)范止確、重點突出、簡明扼11.要 反映疾病特征性表現(xiàn)分，不能反分，不簡明扣1不規(guī)范扣1分2映疾病特征性表現(xiàn)扣現(xiàn)病12.史5分現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問內(nèi)容，著重起病 情 況與患病時間主要癥狀病因誘因病情演變 伴 隨癥狀治療經(jīng)過等六個方面進行判斷。3重大缺陷分，分1 一般缺陷主訴與現(xiàn)病史不符2輸血史/家族史個人史13.無既往史項1/體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及鑒別意義的14.陰 性體征；或缺中醫(yī)舌苔、脈象描述。3無?？茩z查15.3?？撇轶w記錄有缺陷16.2無初步診斷或初步診斷書寫后缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷17.2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫18

3、.項1/病程記錄50分首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或中醫(yī)辨19.病 辨證依據(jù)之f3小時內(nèi)兀成 首次病程記木木仕患后入院后 8 20.單項否決小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 48患者入院21.3小時內(nèi)完成交接班記錄或無交接22.變更管床醫(yī)師未在接班后24班記錄3小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄23.243對危重癥者不按規(guī)定書寫病程記錄 24.4無科主任或主 副主 任醫(yī)師查房25記 八/4木白曲市不在 他依夕工木小加£ - 4"小”分4尢查房單項名'決。缺簽名錄或無查房醫(yī)師審核簽名26.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見單項否決無特殊檢查、

4、治療同意書（含自費應(yīng)用的貴重藥品、醫(yī)用材27.料 設(shè)備、假體）單項否決28.特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字（拒簽應(yīng)注明）單項否決中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或29.缺主持人簽名無討論單項否決，缺主持人簽名扣 4分30.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任 或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認單項否決31.手術(shù)患者無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者 /家屬、醫(yī)師簽 （拒簽應(yīng)注明）字單項否決無麻醉記錄32.單項否決（拒簽家屬、醫(yī)師簽字無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/ .33 應(yīng)注明）單項否決無手術(shù)記錄.34單項否決病程記錄50分手術(shù)記錄無手術(shù)者簽名或未在術(shù)后.35小時內(nèi)完成24無親自簽名或未及時完成扣4

5、分無死亡搶救記錄.36單項否決小時內(nèi)完成673.搶救記錄未在搶救后扣4分38.未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字（拒簽應(yīng)注明）單項否決39.自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字（拒簽應(yīng)注明）540.兀木前小結(jié)記錄541無手術(shù)前查看病人的病程記錄542.無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄543.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷344.治療檢查/、當(dāng)345.無術(shù)后首次病程記錄546.無階段小結(jié)347.無會診記錄單2病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果.4 83異常檢查無分析、判斷、處理的記錄 9.42未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明50.2重要治療未做記錄或記錄有缺陷51 .2無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄52.3

6、無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3.53術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄 54.3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄5.53缺出院前f記錄.5 62缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄57.2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫58.1/項出 院 t己錄 10 分缺出院（死亡）記錄.5 9單項否決出院記錄無中醫(yī)病名證候診斷 60.扣3分未按時完成出院（死亡）記錄61 .單項否決62.出院記錄無主要診療過程內(nèi)容263.無治療效果及病，盾轉(zhuǎn)歸內(nèi)容264.無出院醫(yī)囑265.死亡記錄死亡時間不具體或與醫(yī)囑、 體溫、病程記錄、護理 記 錄等不符4死亡記錄中死亡原因記錄不明確.6 62各種醫(yī)療證明（出院證明、病危通知書、死亡證明等）未粘7.6貼 在

7、病歷中2/項非標(biāo)準(zhǔn)化書寫.681/項輔助 檢查69.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決及醫(yī)5囑分輔助檢查項目醫(yī)囑與病情不符 70 .2輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報告.71單項否決缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、72.、肝功HIV3檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者3.72非標(biāo)準(zhǔn)化書寫.7 4項1/病歷中缺授權(quán)委托書、檢查治療同意書、離院責(zé)任書、藥物75.不 良反應(yīng)表、病歷自評分表項/2分書寫 基本 要求 分5病歷中摹仿或代替他人簽名5.7單項否決缺整頁病歷記錄造成病案不完整.7 6單項否決拷貝病歷偽造/ .7 7涂改/單項否決病歷不整潔（嚴重污跡、貝聞破損）8

8、7.2字跡潦草、不能確認.7 92未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫80.2非標(biāo)準(zhǔn)化書寫81.項1/四川省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)說明一、目的：用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估工作，提高病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、 保證醫(yī)療安全。評估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：二、（一）維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實。（二）突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。（三）適用于數(shù)字化管理，可以進行計算機網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管 理系統(tǒng)連接。（四）符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、操作程序：（一）醫(yī)療記錄設(shè)百分制進行評價。（二）用于病歷

9、環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，不進行評分。（三）用于病歷終末質(zhì)量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者, 為不合格病歷，不再進行病歷質(zhì)量評分。2、選合格病歷按照評估標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40 分，在病程記錄部分扣分累計最高應(yīng)為 40 分，不得超過該分數(shù)。4、總分值為100分，75分為合格病歷； 75分為不合格病歷。90分以上為甲級病歷；有兩項以下單項否決或 8975分為乙級病歷;有三項及以上單項否決或 75 分以下為丙級病歷。四、各項說明

10、：（一） 單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。實際情況中，病歷中可能出現(xiàn)類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權(quán)決定是否作為單項否決處罰。第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第三條 血型書寫錯誤住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。第九條 無入院記錄入院記

11、錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院 24 小時內(nèi)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等，大專院校在醫(yī)院實習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師審核簽名。第二十條 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后 8 小時內(nèi)完成，超過此進限醫(yī)師未完成病歷書寫應(yīng)為不合格病歷。第二十五條無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副）主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主（

12、副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第二十六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。第二十七條 無特殊檢查、治療同意書（含自費應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假休）特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。5、當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。如無相關(guān)的知情

13、同意書可將告知內(nèi)容、形勢在病程記錄中記錄，并讓病人或其委托代理人簽 名。第二十八條特殊檢查、治療同意書無患者 / 家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫瓿擅袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。第二十九條 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進行術(shù)有討論。各

14、個科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第三十條 新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第三十一條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者 / 家屬、醫(yī)師簽字為患者進行麻醉前應(yīng)由患者/ 家屬簽署麻醉同意書，須患者 / 家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第三十二條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。家屬、醫(yī)師簽字/ 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者第三十三條為患者實施手術(shù)前應(yīng)由患者/ 家屬簽署手術(shù)

15、同意書，須患者 / 家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。第三十四條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第三十五條手術(shù)記錄未在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有術(shù)者簽名。第三十六條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。第三十八條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在

16、患者死亡后48 小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系的親屬簽字，放棄尸解也需簽字。第五十九條缺出院（死）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分。第六十條 未按時完成出院（死亡）記錄?；颊叱鲈海ㄋ劳觯┯涗洃?yīng)在患者出院（死亡） 24 小時內(nèi)完成。第六十九條缺住院期間對診斷

17、、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應(yīng)按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第七十一條輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報告第七十五條條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第七十六條條缺少整頁病歷記錄造成病案不完整病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少頁。涂改、偽造、拷貝病歷第七十七條指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡，編造病情、偽造病歷，

18、計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。（二）其它問題：【病案首頁】1. 主要診斷選擇錯誤指病案首頁中出院診斷第一頁“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。2. 無科主任、主（副主）任醫(yī)師（或病房主管醫(yī)師）簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時填寫。有的病房無主任（副主）任醫(yī)師時，就由負責(zé)病房的主管醫(yī)師簽字。3. 醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報醫(yī)院感染卡，并在首頁醫(yī)院感染名稱 ' 一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。4. 藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏' 一

19、欄中填寫過敏藥物的具體名稱。5. 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫缺欠，每項扣 1 分?！救朐河涗洝?. 無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。2. 無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。3. 現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括：1） 、對本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準(zhǔn)確；、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食） 2等一般情況的變化記述不清楚。、缺少與鑒別診斷有關(guān)

20、的陽性或陰性資料； 3）、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。 ） 4、病史簡單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。 5）、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，如十問歌等相關(guān)內(nèi)容。 ） 6主訴與現(xiàn)病史不符4.指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內(nèi)容不一致。5. 無既往史 / 家族史 / 個人史既往史 / 家族史 / 個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。6. 無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。7. 體格檢查記錄不準(zhǔn)確，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史

21、及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。8. 無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄有缺陷?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。9. 無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所做出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。中醫(yī)病歷應(yīng)包括中西醫(yī)雙重診斷及辨證分型。10. 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣 1 分?！静〕逃涗洝?.

22、無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結(jié)。每中華月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。2. 治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。3. 病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。4. 異常檢查無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未能及時分析原

23、因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷 5.患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。6. 未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。7. 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應(yīng)反映三級醫(yī)師查房，按期進行。8. 無會診記錄單會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診分為：急會診、平時會診、等會診，可根據(jù)會診的不同等級及時完成會診和書寫會診記錄。會診記錄為另頁表格書寫時

24、，請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。9. 操作無記錄包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各類插管等操作必須書寫操作記錄，但必須在操作當(dāng)天的病程中說細記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。學(xué)資學(xué)習(xí)網(wǎng)提供考研資料10. 自動出院或放棄治療無患者 / 家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。11. 無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對其病情的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式

25、及注意事項等等。12. 無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看病人，注意病人一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。13. 無麻醉師查看病人（麻醉師術(shù)前訪視）的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看病人，檢查病人一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項等等須詳細記錄。14. 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織及送檢組織、術(shù)中處理記錄不清等等。15. 無術(shù)者首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)

26、師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。 16. 無術(shù)后麻醉師查看病人記錄麻醉師應(yīng)于術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉的反應(yīng)等。17. 術(shù)后 3 天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查看記錄手術(shù)者于患者術(shù)后 1 天（或至少3 天內(nèi)）應(yīng)查看患者， 3 天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查看房記錄。18. 術(shù)后 3 天內(nèi)無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3 天每天至少1 次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。19. 缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。20. 缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意見。21. 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫，此類問題的出現(xiàn)一般對患者的病情及預(yù)后無影響，對醫(yī)療糾紛中的舉證無意義，不影響各類醫(yī)療保險的費用?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝? 出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出