飛行安全提升工作目標(biāo)發(fā)展

1、飛行安全提升工作目標(biāo)發(fā)展飛行安全提升工作目標(biāo)發(fā)展一、以橫軸為坐標(biāo)的風(fēng)險類別劃分通過對國際民航近二十年飛行事故調(diào)查結(jié)論的匯總，結(jié)合IATA、 FAA以CAAC等風(fēng)險研究分析，為更好地幫助組織分析、評估和管理 風(fēng)險，我們可將風(fēng)險類別定位在橫軸上，并劃分為核心風(fēng)險、傳統(tǒng) 風(fēng)險及非傳統(tǒng)風(fēng)險三個類別。核心風(fēng)險：主要指IATA等組織確定的飛機空中失控(LOC-1)、可 控撞地(CFIT)和跑道安全等風(fēng)險。其主要特點是對飛行安全危害嚴(yán) 重或發(fā)生頻次高且結(jié)果難以預(yù)料，轉(zhuǎn)危為安時限非常短，要求飛行 員必須具有改出風(fēng)險和迅速中斷事故鏈能力。分析近幾年發(fā)生的重大飛行事故，多起與空中飛機失速直接相關(guān)。 空中失速是復(fù)雜

2、狀態(tài)的一種表現(xiàn)形式，機組不能將飛機從復(fù)雜狀態(tài) 中改出，就稱為空中失控(LOC-I) o隨著飛機機載設(shè)備的改進，近幾 年可控撞地引發(fā)的事故雖呈下降趨勢，但風(fēng)險依然存在，對可控撞 地的認(rèn)知降低或麻痹大意，是任何先進機載設(shè)備都無法彌補的風(fēng)險。 跑道安全事故占比依然較大，除了傳統(tǒng)的“沖、偏、掉”夕卜，跑道 入侵事件快速上升，風(fēng)險在逐步積聚。傳統(tǒng)風(fēng)險：通常指以飛機系統(tǒng)故障為主要表現(xiàn)形式的風(fēng)險，也是 我們管理時間最久、信息累計最多的一類風(fēng)險。不管是初始改裝， 還是年度復(fù)訓(xùn)或熟練檢查，傳統(tǒng)風(fēng)險是飛行員必修科目，如一臺發(fā) 動機失效、液壓系統(tǒng)故障、增壓系統(tǒng)故障等。隨著飛機制造廠商設(shè) 備可靠性提升，總體上看以飛機

3、系統(tǒng)故障為主要表現(xiàn)形式的傳統(tǒng)風(fēng) 險呈下降趨勢，每年發(fā)生的數(shù)起空中一臺發(fā)動機失效，飛行員處置 總體比較成功，這說明通過有效訓(xùn)練，機組應(yīng)對傳統(tǒng)風(fēng)險的能力明 顯增強。非傳統(tǒng)風(fēng)險：以人為因素和環(huán)境因素為主要表現(xiàn)形式的風(fēng)險，稱 為非傳統(tǒng)風(fēng)險。飛行是一個動態(tài)的過程，規(guī)章制度和運行標(biāo)準(zhǔn)，最 終都需要人來執(zhí)行，人員的理念、知識、技能等時時刻刻都在對安 全運行構(gòu)成影響，而負(fù)面的影響就是風(fēng)險。隨著中國民航快速發(fā)展，航班密度、新技術(shù)應(yīng)用以及多跑道運行 等環(huán)境因素明顯增加，從業(yè)人員資質(zhì)能力整體滯后于發(fā)展要求。進 一步分析可以證明，非傳統(tǒng)風(fēng)險大都與人為因素直接相關(guān)，可界定 為內(nèi)生性風(fēng)險，屬于威脅與差錯管理(TEM)中除

4、了飛機以外的范疇， 因涉及面廣，目前行業(yè)在這方而的研究相對來說沒有傳統(tǒng)風(fēng)險深入, 但從近年來國際民航發(fā)生的飛行事故以及中國民航發(fā)生的幾起重大 不安全事件來看，非傳統(tǒng)風(fēng)險因素占比很高。二、以縱軸為坐標(biāo)的風(fēng)險型別劃分如果對上述每一類別風(fēng)險進行細分，他們都可以被分成程序性風(fēng) 險、技術(shù)性風(fēng)險和決策性風(fēng)險三種型別，并分別定位在縱軸坐標(biāo)上。程序性風(fēng)險：指機組不遵守飛行程序或安全操作要求、程序生疏 或相對復(fù)雜帶來的安全風(fēng)險。國際上發(fā)生的幾起飛機失速墜毀，均與程序性風(fēng)險緊密關(guān)聯(lián)。亞 航QZ8501重大飛行事故，一方而，是飛行中機組沒有正確執(zhí)行程序, 導(dǎo)致飛機進入復(fù)雜狀態(tài);另一方面，在飛機進入復(fù)朵狀態(tài)后，機組沒

5、 有正確地執(zhí)行復(fù)雜狀態(tài)改出程序，最終導(dǎo)致飛行事故發(fā)生。通過對 中國民航在非精密進近中發(fā)生的幾起嚴(yán)重不安全事件分析，機組未 嚴(yán)格執(zhí)行飛行程序，是主要的誘發(fā)因素。程序復(fù)雜加上訓(xùn)練不到位，就會導(dǎo)致實際飛行中存在程序性風(fēng)險。 拿非精密進近來說，一是程序相對復(fù)雜，任務(wù)量大;二是平時飛的少, 程序生疏;三是訓(xùn)練不到位，駕馭能力弱。這種類型的程序性風(fēng)險， 屬于系統(tǒng)性風(fēng)險，必須從體系上加以解決。令人欣慰的是，伊春 8. 24空難后，中國民航開始在非精密進近中推行CDFA飛行方法， 飛行程序得以簡化，非精密進近的程序性風(fēng)險得到一定程度的緩解。技術(shù)性風(fēng)險：技術(shù)儲備不足或存在一定缺陷，應(yīng)對某些復(fù)雜運行 環(huán)境能力不足

6、，屬于技術(shù)性風(fēng)險范疇。如不穩(wěn)定進近，能量管理不 科學(xué)，起飛著陸擦機尾、重著陸或偏出跑道等，均屬于飛行技術(shù)層 而風(fēng)險。一方面，不管飛機多么先進，飛行員扎實穩(wěn)定的飛行技術(shù), 始終是飛行安全的重要一環(huán);另一方面，我們講的飛行技術(shù)，是規(guī)章 和標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)安全運行所必需的飛行技術(shù)。飛行員追求超越規(guī)章標(biāo) 準(zhǔn)情況下的飛行技術(shù)精湛，并且以此指導(dǎo)飛行運行，是對飛行技術(shù) 的片面化理解，更是一種風(fēng)險。決策性風(fēng)險：情景意識弱，決策過程遲緩、不科學(xué)或錯誤，導(dǎo)致 安全裕度大大降低，甚至引發(fā)飛行事故，此類風(fēng)險屬于決策性風(fēng)險 范疇。安全飛行，其實就是圍繞“人、機、環(huán)”進行信息收集、分 析、決策、執(zhí)行和再評估的過程，決策處于承上

7、啟下的地位。決策 能力是飛行員特別是機長的八種能力之一。決策性風(fēng)險通常與僥幸心理和違規(guī)運行直接相關(guān)，如DA/DDA時 未建立要求的目視參考繼續(xù)進近;不滿足穩(wěn)定進近條件時繼續(xù)進近著 陸;出現(xiàn)地形拉升警告后未立即采取機動飛行動作;危險天氣時盲目 蠻干等，均屬于決策性風(fēng)險。決策性風(fēng)險對飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重危害, 伊春8. 24空難就是最典型的案例。上述三種風(fēng)險型別，具有一定程度的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。程序性風(fēng)險或 技術(shù)性風(fēng)險管理不當(dāng)，就會引發(fā)決策性風(fēng)險。同樣，決策失誤或不 科學(xué)，很可能會帶來技術(shù)性風(fēng)險。三、風(fēng)險類別和型別測量體系的優(yōu)勢建立風(fēng)險分類的目的，是為了更好地識別、定位及測量風(fēng)險。當(dāng) 完成對風(fēng)險在類別和型別

8、方面的分類后，一個以坐標(biāo)為基礎(chǔ)的網(wǎng)格 體系就形成了。公司可以在橫軸上對任一風(fēng)險進行類別定位，在縱 軸上對每一風(fēng)險類別進行型別定位，這樣就大大提升了風(fēng)險分析的 精準(zhǔn)度，增強風(fēng)險管理工作的.靶向。比如，起飛忘放襟翼、跑道入侵或飛錯高度等，按照類別屬于非 傳統(tǒng)性風(fēng)險，按照型別屬于程序性風(fēng)險。低高度云中飛行出現(xiàn)GPWS 地形拉升警告，機組處置不果斷，判斷時間過長，或DA/DDA時未建 立要求的目視參考，機組繼續(xù)進近等，其按照類別屬于核心風(fēng)險， 按照型別屬于決策性風(fēng)險。行業(yè)、公司和機隊所發(fā)生的不安全事件, 都可以用風(fēng)險分類坐標(biāo)進行精準(zhǔn)定位和測量。所有訓(xùn)練和檢查結(jié)論, 以及安全運行品質(zhì)，也可以作為數(shù)據(jù)源的一部分，納入前置性風(fēng)險 管理體系。四、對訓(xùn)練的指導(dǎo)作用對風(fēng)險實施緩解，是風(fēng)險識別和測量的最終目的。飛行是面對風(fēng) 險最多的工作之一，風(fēng)險不一定是危險，只有當(dāng)風(fēng)險積聚或機組不 能有效應(yīng)對風(fēng)險時，風(fēng)險方才上升為危險。所以，強化針對性訓(xùn)練, 提升機組多維度應(yīng)對風(fēng)險能力，是有效緩解風(fēng)險的首選措施。我們 講的針對性訓(xùn)練，首先是針對安全的訓(xùn)練，其次是針對整體或個體 的訓(xùn)練，目標(biāo)是解決運行中存在的問題。而只有建立起對組織或個 體風(fēng)險的精準(zhǔn)定位，針對性訓(xùn)練才能夠