風濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑

1、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑一、類風濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為類風濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10: M06.991）。（二）診斷依據(jù)2009年美國風濕病學(xué)會（ACR和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR提出來新的 RA分類標準，即：至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或MR）;同時排除了其他疾病而引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征，并有常規(guī)放射學(xué)典型的RA骨破壞的改變，可確診為 RA另外，該標準對關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)指標、滑膜 炎持續(xù)時間和急性時相反應(yīng)物 4個部分進行評分，4個部分評分的總得分6分以 上也可確診為RA （表）o表.ACR/EULAR 2009年 RA分類關(guān)節(jié)受累情況受累關(guān)

2、節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3> 10至少1個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)得分（0-3分）RF或抗CCP%體均為陰性0RF或抗CCP%體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP%體至少1項高滴度（正常上限3倍）陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）v 6周0> 6周1急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或 ESR勻正常0CRP或 ESF增曾高1（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)實用內(nèi)科學(xué)第12版（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 一般治療：休息，并保持關(guān)節(jié)功能位置。2. 藥物治療：非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素。（四）標準住院日

3、：3-4周，需門診隨訪1次12周。（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合ICD-10: M06.991類風濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、紅細胞沉降率（血沉）、CRP血糖、凝血功能、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風濕因子+抗鏈“O'、類風濕三項、抗核抗體普、免疫球蛋白及補體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2. 根據(jù)患者病情進行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢

4、查。（七）治療方案與藥物選擇1、一般治療：休息，緩解期盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2、 藥物治療：非甾體抗炎藥（水楊酸類、吲哚衍生物類）；糖皮質(zhì)激素；改 變病情藥物（甲氨蝶呤、來氟米特、抗瘧藥、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等） ；中藥外 敷；理療；生物制劑。3、如有外科治療指證，退出本路徑。（八）住院標準1. 癥狀明顯緩解。2. 病情穩(wěn)定。3. 沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析1. 病因明確，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。2. 治療無效或者病情進展，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長。3伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行相關(guān)診斷和治療。4. 合并多器官功

5、能障礙，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十）療效判斷標準好轉(zhuǎn)標準（臨床緩解標準）：1. 晨僵時間低于15分鐘。2. 無疲憊感。3. 無關(guān)節(jié)痛。4. 活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)壓痛。5. 無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹。6. 血沉（魏氏法）女性小于 30mm/h男性小于20mm/h符合以上5條或5條以上，并至少連續(xù)兩個月者考慮為臨床緩解； 有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認為緩二、風濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰標準住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主 要 診 療

6、工 作詢問病史及體格檢 查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢 查單上級醫(yī)師查房向患者及家屬交待 病情住院注意事項上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié) 果，對患者的住院風險 進行評估必要時請相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT等，進步完善診療 方<完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費中頻脈沖電治療中藥封包治療電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療牽引生理鹽水（0.9%氯 化鈉注射液）250mL 每次 250ml,每日1次，紅花注射液（20mL,每次20mL,每日1次。生理鹽水（0.9%氯 化

7、鈉注射液）250mL 每次 250ml,每日1次，丹參注射液（10ml）,每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費中頻脈沖電治療中藥封包治療電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療牽引生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL，每次 250ml，每日1次，紅花 注射液20mL，每次20mL，每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL，每次 250ml，每日1次，丹參 注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL）每 次 250mL（或 125mL 每 日1次，長

8、期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療中頻脈沖電治療中藥封包治療牽引生理鹽水（0.9%氯化鈉注 射液）250mL，每次 250ml，每日1次，紅花 注射液20mL每次20mL 每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉注 射液）250mL，每次 250ml，每日1次，丹參 注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL每次 250mL（或 125mL 每日 1 次，每次250mL（或 125mL每日1次， 生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL每次 100mL.每日1次， 地塞米松（注射液）（1m

9、l: 5mg 每次 2ml，每日1次 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)血糖常規(guī)心電圖腰部正側(cè)位片 小針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml）， 每次5ml，局部麻 醉曲安奈德注射液（5mL，每次 5mL 局部封閉用，生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL 每次 100mL.每 日1次，地塞米松（注射液）（1ml： 5mg每次2ml，每日1次臨時醫(yī)囑：小針刀治療（次）局部浸潤麻醉利多卡因（5ml），每次 5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL，每 次5mL局部封閉用，生理鹽水（0.9%氯化鈉）100mL每次100mL.每日 1次，地塞米松（注射液）（1ml： 5mg 每次 2ml，每日1次 臨時醫(yī)囑： 小

10、針刀治療（次） 局部浸潤麻醉 利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mQ，每 次5mL局部封閉用，主要 護理 工作入院宣教：介紹病 房環(huán)境、設(shè)施和設(shè) 備入院護理評估指導(dǎo)患者功能鍛煉宣教觀察患者病情變化心理和生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉宣教觀察患者病情變化心理和生活護理指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要診療工作對患者進行療效評 估向患者及家屬交代 病情及經(jīng)治療后的 注意事項上級醫(yī)師查房注意功能變化對患者進行療效評估上級醫(yī)師查房注意功能變化對患者進行

11、療效評估評估能否出院，門診治 療元成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等向患者交代出院后的 注意事項必要建議患者至術(shù)科 治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療中頻脈沖電治療中藥封包治療生理鹽水（0.9%氯化 鈉注射液）250mL 每次250ml，每日1 次，紅花注射液20mL每次20mL每 日1次。生理鹽水（0.9%氯化 鈉注射液）250mL 每次250ml，每日1 次，丹參注射液（10ml）,每次 20ml， 每日1次， 20%甘露醇（250mL） 每次 250mL（或 125mL每日1次，生

12、理鹽水（0.9%氯化 鈉）100mL，每次100mL.每日1次，地 塞米松（注射液）（1ml: 5mg）每次 2ml，每日1次臨時醫(yī)囑：小針刀治療（次）局部浸潤麻醉利多卡因（5ml），每次5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5mL， 每次5mL局部封閉用，長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療中頻脈沖電治療中藥封包治療生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL，每次 250ml，每日1次，紅花 注射液20mL每次20mL 每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL，每次 250ml，每日1次，丹參

13、注射液（10ml），每次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL每 次 250mL（或 125mL 每 日1次生理鹽水（0.9%氯化鈉） 100mL每次100mL.每日 1次，地塞米松（注射液）（1ml： 5mg 每次 2ml， 每日1次臨時醫(yī)囑：小針刀治療（次）局部浸潤麻醉利多卡因（5ml），每次 5ml，局部麻醉曲安奈德注射液（5ml）， 每次5mL局部封閉用，長期醫(yī)囑：中醫(yī)科護理常規(guī)二級護理、低鹽低脂飲食臥床休息陪護1人三人間住院診查費醫(yī)療廢物處置費電針（單眼和次）拔罐治療紅外線治療中頻脈沖電治療中藥封包治療生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL每次 250ml，每日1次，紅 花注射液20mL每次 20mL每日1次。生理鹽水（0.9%氯化鈉 注射液）250mL每次 250ml，每日1次，丹 參注射液（10ml），每 次20ml，每日1次， 20%甘露醇（250mL 每 次 250mL（或 125mL 每日1次，生理鹽水（0.9%氯化 鈉）100mL， 每次 100mL