冠心病的護理查房

1、冠心病的護理查房時間：2019年12月7日14: 30 地點：醫(yī)生辦公室主持人：XX護士長主講人：XX 記錄人：XX 查房內(nèi)容:冠心病 參加人:全體護士XX護士長：很高興各位姐妹能聚在一起討論學習，我們今天查房的內(nèi)容是冠心 病的護理查房，請大家各抒己見，我們先請責任護士XX匯報一下簡單的病史。簡要病史：患者5余年前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸 困難、乏力，急至上級醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，未行支架，以后 在上山、活動量增加時有胸悶、氣促，無胸痛，休息后可緩解，入院前一天洗澡 時出現(xiàn)胸悶、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院 急診，于對癥治療后

2、緩解，為求進一步治療，門診擬“急性心肌梗塞，心源性哮 喘，心功能IV級”收住。入院查體T36.9 P8畋/分R22次/分BP110/80mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟, 皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律 齊，心音低，心尖部可聞及Z6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛， 雙下肢無浮月中，雙足背動脈搏動存。診治經(jīng)過6月5日入院給 予一級護理、吸氧、心電監(jiān)護、利尿、抗凝、擴冠、保胃、降脂、 通便治療必要輔助檢查明確診斷為“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染” 輔助檢查11-21 CK122u/L CKMB34u/LPaCO2 32 mmhgPaO2 60m

3、mhgPH7.297 BE-9.6 11-22 CK330u/L CKMB78u/L 11-23 WBC11.4X 109 /L Hb143g/l plt225X109 /l 11-24 PH7.406 PaCO2 40.8 mmhgPaO2106.5mmhgX線：右下肺感染，右側(cè)胸膜增厚ECG V1-V4STS抬高，II、III、AVF-S政壓低完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（11-22） 各種認識型態(tài)1營養(yǎng)-代謝型態(tài)患者平素胃納好，無偏食，2 .體形正常3 .排泄型態(tài)患者平素大小便均正常4 .活動運動型患者平素感活動后肢體乏力明顯5 .睡眠-休息型態(tài)患者夜間睡眠好6 .認知-感知型態(tài)患者聽力、視力、

4、記憶力正常，對疾病認識較少7 .角色關(guān)系型態(tài)醫(yī)患,護患溝通正常，家庭和睦，鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽主持人XX護士長：請管床XX談一下護理診斷。管床護士 XX他的護理診斷是P1氣體交換受損P2心輸出量減少P3焦慮P4自理能力缺陷P5有皮膚完整性受損的危險P6知識缺乏P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等P1氣體交換受損相關(guān)因素：與肺淤血、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標：患者呼吸平穩(wěn)護理措施：1）保持病室空氣新鮮2）給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩 +鼻塞）3）鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸， 促進痰液排出4）于心理護理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給于化痰藥6）定時監(jiān)測血氣分析，體溫

5、的變化評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動時呼吸平穩(wěn)P2心輸出量減少相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標：病人床上活動無不適感、生命體征基本正常護理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位 或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多3）持續(xù)吸氧4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。評價：患者現(xiàn)在床上活動無訴明顯的不適，24小時尿量在1500ml以上，肺底濕 啰音較前減少P3焦慮相關(guān)因素：與擔心疾病預(yù)后、介入治療有關(guān) 預(yù)期目標：焦慮情緒減輕護理措施：1、評估患者

6、焦慮的原因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療 及護理的必要性，介入 手術(shù)前后的配合等。3、多與患者交流，進行心理護理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者 溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4、必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5、合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。評價：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護理P4自理能力缺陷5有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)預(yù)期目標：基本滿足生活所需護理措施：1）評估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護理3）置用物于患者易取之處4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復(fù)自理能力 評價：患者部分生活自理（如 洗臉，穿衣

7、等）P5有皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與絕對臥床有關(guān)預(yù)期目標：皮膚無破損護理措施1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥2、被動翻身、按摩受壓部位3、勤觀察評價：皮膚無破損P6知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)預(yù)期目標：對疾病有一定的認識，能夠配合治療護理護理措施1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2、解釋常用藥物的作用，副作用3、各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋工作4、經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價：對疾病有初步的認識P7潛在的并發(fā)癥心臟停搏、各種栓塞、心律失常等相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)預(yù)期目標：無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1）嚴密監(jiān)測心電監(jiān)護、生命體征的變化2）密切監(jiān)測病情變化，定時監(jiān)