胸外科每月醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄單

1、2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/01/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)囑執(zhí)行情況專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 各級醫(yī)生對醫(yī)囑制度的知曉度不高，對具體要求知曉不祥，對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程掌握不清 晰。2、 處方核對缺少規(guī)范性的復(fù)核、監(jiān)察材料，易出現(xiàn)有問題的處方，超劑量處方。3、 醫(yī)囑執(zhí)行后，未對療效與不良反應(yīng)進行追蹤觀察，缺少護理的記錄情況登記。4、 急診搶救患者情況，部分醫(yī)護人員對于需要保留使用過的空安甑。缺少相關(guān)的意識，沒有保 留空安甑，存在糾紛隱患。改進措施1、 加強我科護理人員、醫(yī)生對醫(yī)囑制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。2、 對處方書寫和用藥指南開展相關(guān)的培訓(xùn)及考核，對于考核不合格的醫(yī)

2、生科室提醒和重新考核。3、 加強對急診工作人員處理突發(fā)搶救時的應(yīng)急處理相關(guān)培訓(xùn)，熟悉搶救時應(yīng)注意事項及處理流程。效果評價通過整改，我科醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/02/16檢查人員主要檢查內(nèi)容查對制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能 很好的規(guī)范執(zhí)行。2、 護理人員對查對制度掌握相對良好。3、 手術(shù)安全核對表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。4、 輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、 麻醉查對中的評估記錄，包括麻醉前評估、麻醉后評估、記錄不詳細(xì)。6、 術(shù)前、

3、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對記錄。改進措施1、加強對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、 在手術(shù)室加強對手術(shù)安全核查的監(jiān)督，巡回護士檢查手術(shù)安全表，對未能按要求完成的手術(shù) 予以停止。3、 要求各級醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部 位，確認(rèn)無誤后，方可進行下一步診療行為。4、 護理人員要對住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。5、 對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，各臨床科室可制定個性化獎懲條例。效果評價通過整改，我科查對制度規(guī)范性增加。科主任簽字質(zhì)控員簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/03

4、/19檢查人員主要檢查內(nèi)容病情評估制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度/、高，對制度內(nèi)容缺乏了解2、病情評估在病歷中無法體現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后，住院超 30天的評估內(nèi)容不全，評估不詳細(xì)，病情評估流于形式。3、住院超30大患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討論改進措施1、科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)2、加強對科室運行病歷的質(zhì)控，提高運行病歷質(zhì)量3、建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超30大患者都有階段性的分析和總結(jié)效果評價通過整改，我科患者病情評估規(guī)范性增加。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/04/16檢查人員主要檢查

5、內(nèi)容患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識別制度專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 檢查醫(yī)護人員對輪轉(zhuǎn)交接相關(guān)規(guī)定了解度較高。2、 急診、病房無法進行身份確認(rèn)的“無名氏” 缺少規(guī)范的身份標(biāo)示方法。3、 轉(zhuǎn)科患者的病程與醫(yī)囑檢查中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)囑，病程記錄記錄不全的情況。4、 有部分患者的轉(zhuǎn)科未按制度執(zhí)行，以“出院-入院”方式完成轉(zhuǎn)科，不符合要求。5、 轉(zhuǎn)科交接單填寫不規(guī)范，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生對轉(zhuǎn) 入的患者缺少如可記錄及病情評估。6、 手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運過程中有專人陪護，但術(shù)前 交接環(huán)節(jié)不嚴(yán)謹(jǐn)，存在流于形式的問題，術(shù)前交 接單填寫不全，存在安全隱患。改進措施1、 加強科室對腕帶制度，住客制度的學(xué)習(xí)，科 室要組織對相

6、關(guān)制度的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，病嚴(yán)格按照 制度執(zhí)行。2、 對于手術(shù)患者轉(zhuǎn)運過程中有專人陪同，在術(shù) 前完成手術(shù)前交接記錄單，術(shù)后完成術(shù)后記錄單 的填寫。3、 對無法溝通，無法進行身份確認(rèn)的“無名氏” 患者，建議使用雙腕帶，即有左手加系-紅色腕帶， 作為身份標(biāo)識、確認(rèn)的標(biāo)志。效果評價通過整改，科室對患者轉(zhuǎn)科流程，腕帶使用情況，患者身份識別制度規(guī)范有了提高質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/05/19檢查人員主要檢查內(nèi)容危急值相關(guān)專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)務(wù)人員對危急值的概念知曉度不高。2、醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行危急值上報流程中，處理較為及時，肩效。3、醫(yī)師在執(zhí)行過危急值處

7、理后，病程中未能及時反應(yīng)。改進措施1、 醫(yī)護人員加強危急值制度學(xué)習(xí)。2、 加強對醫(yī)生危急值流程的教育及學(xué)習(xí)。3、 強化危急值制度在臨床工作中開展的重要性。4、早會期間，強調(diào)醫(yī)院及科室危急值管理制度。5、醫(yī)療過程中，再次遇到危急值才艮告，檢查其處理 程序是否符合規(guī)范。效果評價1、知曉度較上次檢查，明顯改善。2、危急值才氏告處理后，處理醫(yī)師已在病程中反應(yīng)其處理過程質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單“一督查日期項目'-.一2012/06/12檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療安全（不良事件）專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）不良事件概念 認(rèn)識模糊。2、 醫(yī)務(wù)人

8、員對不良事件才給制度報表時間限制不清。3、 對醫(yī)療安全隱患事件，未有及時上報醫(yī)療安 全（不良事件）上報卡。4、對醫(yī)療安全（不良事件）無分析及總結(jié)。改進措施1、利用早會期間，加強對不良事件制度進行學(xué)習(xí)。2、補填該上報表，并且加強以后工作中，填寫不良事件上報的及時行，真實性。3、不良事件由于類數(shù)目前較少，缺乏同比分析。效果評價目前醫(yī)療安全（不良事件）上報工作已初步進入軌道。以后要加強該方便工作管理質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目j 一一2012/07/23檢查人員主要檢查內(nèi)容手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)科

9、室醫(yī)生 在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的 規(guī)范執(zhí)行。2、手術(shù)安全核對表填寫未能嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。3、麻醉實施前，對靜脈通道建立情況、皮膚是否完 整、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等核查不規(guī)范；4、手術(shù)開始前，對確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容核查不規(guī)范; 5、患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚先整性、動靜脈 通路、患者去向核查不規(guī)范。改進措施1、加強手術(shù)查對制度的學(xué)習(xí)2、對手術(shù)安全核查加強管理，提出：誰停手術(shù)誰負(fù)責(zé)。同時，對因為安全核查停止手術(shù)工作人員，給 予限制手術(shù)級別處理。3、要求科室加強三步安全核查實施情況，若不完善, 醫(yī)院給予停止手術(shù)。4、對于多次出現(xiàn)問題醫(yī)師，給予降低手術(shù)級別。效果評價目前科室對手術(shù)

10、相關(guān)標(biāo)記及醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患者安全核查等行為較為規(guī)范。質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/08/10檢查人員主要檢查內(nèi)容危急值相關(guān)專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、 醫(yī)生在處理危急值后，未有復(fù)查。2、 科室缺乏對危急值管理的總結(jié)性分析。3、科室無更新危急值數(shù)據(jù)。4、醫(yī)生在處理相同病人多次復(fù)查出現(xiàn)危急值時，沒 有分析其他原因?qū)е挛＜敝党霈F(xiàn)情況。5、醫(yī)生在處理危急值后，未及時登記到危急值記錄 本，而是僅僅登記在記錄表上。改進措施1、增加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強疑難病例的學(xué)習(xí)及治療。2、加強危急值制度的管理。3、加強科室專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)。4、加強危急值管理制度的執(zhí)行力

11、度。5、在工作中加強危急值事件處理。6、對危急值實行階段性分析，總結(jié)，找出共性。7、對危急俏數(shù)據(jù)更新，已醫(yī)5*發(fā)文件為主，暫不更新。效果評價目前科室危急值處理較為規(guī)范質(zhì)控員簽字科主任簽字督查日期項目2012/09/13檢查人員主要檢查內(nèi)容合理用血，保障輸血過程治療安全專項檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題輸血指征放大缺緊急輸血預(yù)案輸血記錄不詳細(xì)改進措施建立健全輸血制度加強輸血記錄學(xué)習(xí)嚴(yán)格控制輸血指征效果評價整改落實后，輸血管理有了顯著提高。質(zhì)控員簽字科主任簽字督查日期項目2012/10/22檢查人員主要檢查內(nèi)容手術(shù)病人管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題缺術(shù)前討論（1068886）II類手術(shù)切口預(yù)防使用抗生素時機不合適，術(shù)

12、前 未用（ 1068886）對術(shù)前討論缺乏相關(guān)制度。圍手術(shù)期抗生素管理 不恰當(dāng)。改進措施組織學(xué)習(xí)術(shù)前討論制度，學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知等。加強圍手術(shù)期病人管理，按照病歷書寫規(guī)范 完成手術(shù)相關(guān)各種記錄，杜絕此類現(xiàn)象再次發(fā)生。效果評價通過整改，目前我科手術(shù)病人管理工作已落實質(zhì)控員簽字科主任簽字2012年胸外科醫(yī)療質(zhì)量自查記錄單督查日期項目2012/11/20檢查人員主要檢查內(nèi)容病歷質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題首頁有空格（1089382）現(xiàn)病史記錄啰嗦/、簡潔（1089153）體檢腹部無包塊后面模板未刪除（1089382）首程中診斷依據(jù)內(nèi)容過多無重點（1089153）輔助檢查異常病程無記錄（1089382 1089153）調(diào)整醫(yī)囑病程中無記錄（