輸血管理：追蹤、訪談

1、各臨床科室： 三級綜合醫(yī)院評審過程中，有關訪談輸血管理以及輸血追蹤的部分問題，已由輸血科進行了整理、解疑?，F(xiàn)將整理資料進行下發(fā)（可在評審辦郵箱下載），供各科室學習參考，不正之處敬請指正，并于輸血科聯(lián)系商討。評審辦輸血科2013.7.30輸血追蹤(問題解答及資料準備參考)一、.臨床科室合理用血管理（選擇輸血的病例）1.訪談醫(yī)護人員對醫(yī)院輸血管理制度知曉情況答：1.知曉內(nèi)容：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊：P61-63頁“臨床輸血管理工作制度”“臨床輸血操作規(guī)程” 2.建議：科室建立獨立“輸血管理文檔”文件夾，將輸血培訓、合理用血評價、考核、相關文件等內(nèi)容皆放于該文檔。2.輸血知識培訓情況；（查看資料并培訓

2、）答：1.醫(yī)院輸血培訓每年2次，并進行了考核（醫(yī)務科）2.科室進行輸血方面的業(yè)務知識學習和考核（建立的學習記錄資料中含有輸血相關方面的記載）3.醫(yī)師對輸血適應證掌握及用血權限；答：1.適應癥：一是根據(jù)實驗室檢測結(jié)果；二是根據(jù)病情 手術科室掌握：l 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。1 血紅蛋白>100g/L，可以不輸。但應根據(jù)病情。2 血紅蛋白<70g/L，應考慮輸。3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、外傷嚴重程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。l 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1 血小板

3、計數(shù)>100×109/L，可以不輸。2 血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸。3 血小板計數(shù)在50100×109/L之間，應根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4 如術中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。l 冷沉淀、用于凝血因子缺乏的患者。血漿補充凝血因子，提高膠體滲透壓1 PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。內(nèi)科科

4、室掌握：l 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。l 血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：1. 血小板計數(shù)>50×109/L 一般不需輸注2. 血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注3. 血小板計數(shù)<5×109/L 應立即輸血小板防止出血l 血漿1.新鮮血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。2.普通血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。2.用血權限： 同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具

5、有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 以上條款規(guī)定不適用于急救用血。4.科室是否開展對醫(yī)師合理用血情況進行評價，是否與個人業(yè)績及用血權限掛鉤；答：1.臨床科室：每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價；并將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。建議：在

6、科室醫(yī)師考核的記錄中增加“合理用血評價：合理”項目。2.建議：臨床科室按要求每月進行醫(yī)師合理用血情況進行評價，建立相關資料5.查看病歷：1.輸血申請單、2.輸血知情同意書、3.輸血前評估、4.輸血過程記錄、5.輸血后療效評估、6.輸血不良反應報告及處置等；答：完整的輸血病歷文案：應包含以上相關內(nèi)容輸血管理1. 調(diào)查訪談輸血科和臨床科室醫(yī)務人員對輸血相關制度的知曉程度。答：知曉內(nèi)容：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊：P61-63頁“臨床輸血管理工作制度”“臨床輸血操作規(guī)程”2. 訪談不同級別醫(yī)師、輸血科相關人員臨床用血申請分級管理制度、臨床用血評價及公示制度。答：（1）醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊：p338臨床用血

7、申請分級管理制度、p344臨床用血評價及公示制度（2）用血申請：同一患者一天申請備血量少于800毫升（紅細胞懸液4u）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。 以上條款規(guī)定不適用于急救用血。3. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓知識。答：1.醫(yī)院輸血培

8、訓每年2次，并進行了考核（醫(yī)務科）2013年3月進行了“血液成分的臨床應用、輸血治療病程記錄”的教育培訓。2.科室進行輸血方面的業(yè)務知識學習和考核（建立的學習記錄資料中要含有輸血相關方面的記載）4. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務人員合理用血的評價、業(yè)績考核、用血權限認定。答：（1）醫(yī)務科：每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定；輸血科：每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價；臨床科室：每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價；并將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。建議：在科室醫(yī)師考核的記錄中增加“合理用血評價：合理”項目（2）用血權限認定:醫(yī)務

9、科有授予臨床醫(yī)師用血權限的文件記錄5. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務人員對特殊情況下的緊急輸血（如稀有血型）有相關規(guī)定與批準流程。答： （1）醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊：p339“緊急搶救配合性輸血管理制度”。 建議：科室在評審標準的學習中加強該制度的學習。（2）批準流程：特殊情況緊急搶救配合性(如Rh(D)陽性血液輸注給Rh(D)陰性患者)輸血告知患者或家屬病情，需緊急配合性輸血及輸血利弊簽訂輸血治療知情同意書輸血申請臨床科室主任和輸血科主任簽字醫(yī)務科報批院長或主管副院長簽字緊急輸血資料保存?zhèn)浒?. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)護人員緊急搶救配合性輸血（如稀有血型）管理制度的培訓與考核情況。答：2013年5、6、7、月的評

10、審專項學習期間進行了培訓學習。7. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務人員輸血適應證的管理規(guī)定。答：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊：p351 “臨床醫(yī)務人員輸血適應證的管理規(guī)定”8. 調(diào)查訪談麻醉科與臨床醫(yī)務人員血液保護相關技術。答：（1）嚴格掌握輸血適應癥 （2）血漿代用品的應用（3）自體血儲備（4）血液稀釋（5）術中血液回收（洗滌式和非洗滌式）（6）控制性降壓根據(jù)科室實際開展應用情況進行解答。9. 訪談臨床用血科室和輸血科室輸血標本采集流程的培訓結(jié)果，知曉率，掌握情況。答：護理部制定的流程。 采血流程洗手，準備用物采血前核對：醫(yī)囑單、輸血申請單、執(zhí)行單、采血試管及標簽告知患者采血目的、配合事項，詢問患者輸血史、既往有

11、無輸血不良反應采血時床邊核對：患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、血型，核對腕帶、核對臨床輸血申請單、執(zhí)行單、采血試管標簽嚴禁從靜脈輸液通路中采集血標本采集血樣洗手，執(zhí)行單、輸血申請單護患雙簽名采血后再次核對送血標本、臨床輸血申請單至輸血科10. 訪談輸血科負責人和工作人員，以及院總值班、保障部門人員在醫(yī)院應急用血預案中本部門、本崗位的履職要求。答：輸血科負責人與工作人員：科主任啟動“緊急情況下的發(fā)血程序”；工作人員負責預案的具體實施。院總值班室：接到輸血科或臨床緊急通知及時通知醫(yī)務科、主管副院長，其他需要聯(lián)系的事項等。辦公室：具體負責保證緊急用血搶救需要的車輛及其他醫(yī)療物質(zhì)的協(xié)同工作。

12、11. 調(diào)查訪談輸血科負責人與工作人員、臨床醫(yī)護人員輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范和流程。答： 1. 輸血嚴重危害（SHOT）方案：控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施措施生效日期2008年11月10日 修訂日期：2012年2月10日為了保證我院合理、科學、安全用血，建立控制輸血嚴重危害（SHOT）方案，有效預防與處理輸血不良反應的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進一步傳播和追溯疾病源。1 健全管理醫(yī)院業(yè)務副院長主管輸血工作 。醫(yī)務科、門診部詳細檢查協(xié)調(diào) 。醫(yī)務科及臨床輸血管理委員會負責協(xié)調(diào)對輸血嚴重危害（SHOT）的處置與鑒定工作。輸血科負責輸血不良反應、輸血感染調(diào)查與上報，并反饋給血站

13、；協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報。檢驗科負責對輸血前傳染病指標的檢測，并做好質(zhì)控工作。院內(nèi)感染管理科負責傳染病疫情上報。詳細記錄輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的聯(lián)系電話和現(xiàn)住詳細地址，以便通過電話通知或登門進行隨訪。2 完善制度嚴格遵守采供血機構管理辦法等輸血法規(guī)外， 結(jié)合我院情況制訂了較完善的輸血管理制度，做到有章可循，有法可依， 一旦發(fā)生了問題，既能應急處理也能迅速區(qū)分責任 。 3 宣傳教育培訓 監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員每年進行輸血知識培訓，掌握并能識別潛在的輸血不良反應癥狀。發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員按照我院“確定識別輸血不良反應的標準和應急措施”進行處理，并應立即向輸血科和患者的主管

14、醫(yī)師報告。 嚴格把握輸血適應癥 ，嚴格操作規(guī)程 ， 尤其是血液出、入庫及病原學檢測的規(guī)程 ， 采用復檢制。手術病人及圍產(chǎn)期保健病人開展對經(jīng)血液傳播病原體的感染指標檢查 。輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。4 輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。41 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型溶血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按相關規(guī)程及時檢查、治療和搶救。在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：臨床醫(yī)務人員認真核對檢查 患者和血袋標簽確認輸給患

15、者的血是與患者進行過交叉配血的血。 查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。輸血科做以下核對及檢查： 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。 核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。輸血科對原血液標本進行復檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗。抽取剩余血液重新進行血型檢定和交叉配血。 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血，測定血漿游離血紅蛋白含量。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 必要時，溶血反應發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。 輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久

16、記錄到受血者的臨床病歷中。42 輸血科在接到發(fā)生嚴重輸血溶血反應的報告后,應迅速進行調(diào)查,以確定原因 ,結(jié)果要及時通報臨床科室,匯報科室領導,并報告醫(yī)務科。5 疑似細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師。（1）在積極治療搶救的同時，臨床醫(yī)務人員按上述速發(fā)型溶血反應要求認真核對檢查：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（2）輸血科在接到發(fā)生嚴重疑似細菌污染性輸血反應的報告后,應迅速進行調(diào)查,以確定原因。取血袋剩余血進行細菌培養(yǎng)鑒定；同時，對血袋剩余血進行直接涂片檢菌，以便迅速查

17、出原因。（3）輸血科協(xié)助院內(nèi)感染管理科按我院輸血傳染病調(diào)查處理流程進行調(diào)查分析。6 當嚴重輸血反應調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。7 輸血科在接到嚴重輸血溶血或疑似細菌污染性不良反應的報告并初步核實后,要立即通知血站,并協(xié)同醫(yī)務科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。8 主管醫(yī)生應逐項填寫患者輸血不良反應回報單，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科上報醫(yī)務科。醫(yī)務科會同輸血科對輸血不良反應評價結(jié)果的反饋給臨床科室，并進行討論分析改進臨床輸血各項工作，嚴格避免輸血嚴重危害的發(fā)生。9 醫(yī)務科協(xié)同輸血管理委員會對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。2.規(guī)范處置：按預案4、5款方案處置3.流程:：患者發(fā)生輸血反應準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進行緊急救治通知值班醫(yī)師及護士長協(xié)助醫(yī)師填寫輸血反應報告卡如