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文檔簡介

1、山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表編號：魯環(huán)輻證規(guī) 號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機(jī)許可證內(nèi)容編 號活動種類和范圍發(fā)證日期 年 月 日有 效 期至 年 月 日部分終止內(nèi)容放射源序號核素名稱活度(Bq)編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場所序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向增加內(nèi)容放射源序號核素名稱單枚放射源活度(Bq)數(shù)量射線裝置序號名稱型號數(shù)量工作場所序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件部分終止的： 輻射安全許可證副本 廢源或射線裝置處置證明 輻射項目退役環(huán)評及審批意見 其他 增加： 輻射安全許可證副本 擴(kuò)建輻射

2、項目環(huán)評及審批手續(xù) 其他 縣(市、區(qū))級環(huán)保部門意見(單位蓋章)經(jīng)辦人： 日期： 市級環(huán)保部門意見(單位蓋章)經(jīng)辦人： 日期： 省級環(huán)保部門意見(單位蓋章)經(jīng)辦人：處負(fù)責(zé)人：單位負(fù)責(zé)人：日期： 填表說明：1、本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、請在已提供附件前的 里打“”。 3、“變更內(nèi)容”填寫不下時可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“”。例：山東省輻射安全許可證活動規(guī)模變更申請表（附頁）單位名稱（蓋章）部分終止內(nèi)容放射源序號核素名稱活度(Bq)編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場所序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向增加內(nèi)容放射源序號核素名稱單枚放射源活度(Bq)數(shù)量射線裝置序號名稱型號數(shù)量工作場所序號工作場所名稱核素名稱日

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