腹主動脈夾層

1、（一）：腹主動脈夾層 腹主動脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如果不及時診 治，48 小時內(nèi)死亡率高達 50%甚至更高。 常見于 6080 歲男性居多。（一）突發(fā)劇烈疼痛 為發(fā)病開始時最常見的癥狀， 約見于 90 以上患者。其特點： 疼痛程度一開始即極為劇烈、難以忍受、呈 撕裂樣、刀割樣或搏動樣，病人常煩躁不安、大汗淋漓、惡心嘔吐或 暈厥等；有的患者甚至可以回憶疼痛發(fā)生的具體時間。疼痛部位多在前胸部靠近胸骨區(qū)，并向后背部擴展。有時會伴隨頸部、喉、頜 或者面部疼痛 90%可能在升主動脈區(qū)。背部、腹部、下肢長提示降主 動脈夾層。因為常有腹痛和腰背痛，應(yīng)該注意與腎絞痛鑒別疼痛常呈持續(xù)性，應(yīng)用常規(guī)劑

2、量的強鎮(zhèn)痛劑（如嗎啡）多不能完全止痛。 有的患者劇痛自發(fā)病開始一直持續(xù)至死亡； 有的患者發(fā)病數(shù)天后劇痛 逐漸緩解， 但在夾層繼續(xù)擴展時又反復(fù)出現(xiàn)。 少數(shù)患者可因出現(xiàn)暈厥 等癥狀而掩蓋了疼痛的典型表現(xiàn)。（二）休克與血壓異常 急性期約有 1 / 3 患者出現(xiàn)面色蒼白、 大汗淋漓、 皮膚濕冷、 脈搏快弱及呼吸急促等休克征象乙但血壓僅輕 度下降或反而增高，可能與腎缺血、主動脈腔不全阻塞、劇痛反應(yīng)及 主動脈減壓神經(jīng)受損害等相關(guān)。 少數(shù)患者因夾層擴展至腎動脈引起急 性腎梗死， 導(dǎo)致血壓急劇升高。 若主動脈夾層發(fā)生外膜破裂引起大出 血，則血壓迅即降低，常伴暈厥及甚至死亡。（三）多數(shù)病人兩側(cè)上肢血壓計脈搏明顯

3、不對稱。急救措施 !一旦疑及或診為本病， 即應(yīng)住院監(jiān)護治療。 治療的目的是減低心肌收 縮力、減慢左室收縮速度（ dv/dt ）和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收 縮壓控制在13.316.0kPa（100120mmHg）心率6075次/min。 這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離， 使癥狀緩解， 疼痛 消失。治療分為緊急治療與鞏固治療二個階段。（一）緊急治療 止痛：用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。補充血容量：有 出血入心包：胸腔或主動脈破裂者輸血。降壓：對合并有高血壓的 病人，可采用普奈洛爾5mg靜脈間歇給藥與硝普鈉靜滴2550/min ,調(diào)節(jié)滴速，使血壓降低至臨床治療指標(biāo)。 血壓下降后疼痛 明顯減輕或消失是

4、夾層分離停止擴展的臨床指征。 其它藥物如維拉帕 米、硝苯地平、卡托普利及哌唑嗪等均可選擇。利血平0.52mg每46小時肌注也有效。此外，也可用拉貝洛爾，它具有a及B雙重阻滯作用，且可靜脈滴注或口服。需要注意的問題是：合并有主動脈 大分支阻塞的高血壓病人， 因降壓能使缺血加重， 不可采用降壓治療。 對血壓不高者，也不應(yīng)用降壓藥，但可用普奈洛爾減低心肌收縮力。（二）鞏固治療 對近端主動脈夾層、已破裂或瀕臨破裂的主動 脈夾層，伴主動脈瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)進行手術(shù)治療。 對緩慢發(fā)展的 及遠(yuǎn)端主動脈夾層，可以繼續(xù)內(nèi)科治療。保持收縮壓于 13.3 16.0kPa（100120mmHg，） 如上述藥物不滿意，可加用卡托普利 25 50mg 3 次/d，口服。（三）手術(shù)治療Stanford A 型（相當(dāng)于 Debakey I 型和 II 型）需要外科手術(shù) 治療。 Debakey I 型手術(shù)方式為升主動脈 +主動脈弓人工血管置換 術(shù) +改良支架象鼻手術(shù)。 Debakey II 型手術(shù)方式為升主動脈人工血管 置換術(shù)。如果合并主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈受累， 同時需做主動脈瓣 置換術(shù)和 Bentall's 手術(shù)。（四）介入治療目前 Sta